Salud mental y adicciones: plan de medicación

Cuando un trastorno de salud mental y un trastorno por consumo de sustancias aparecen conjuntamente, el tratamiento debe abordar ambos de forma coordinada, en lugar de dividir la atención de la persona entre planes contrapuestos. La medicación puede estar dirigida a la depresión, la psicosis, el trastorno bipolar, el trastorno por consumo de opioides, la dependencia del alcohol o varias necesidades a la vez. Eso no significa que un solo medicamento lo trate todo. Un plan coherente explica la finalidad de cada prescripción, sus riesgos de interacción, los controles necesarios y quién es responsable del seguimiento.

Qué se entiende por trastornos concurrentes

El término «trastornos concurrentes» se refiere a la presencia de un trastorno de salud mental y un trastorno por consumo de sustancias. No identifica una combinación fija ni implica que uno de los trastornos haya causado necesariamente el otro. SAMHSA recomienda una evaluación y un tratamiento integrados que tengan en cuenta a la persona en su conjunto, incluidas sus necesidades físicas y sociales. [1]

Algunos ejemplos son la depresión junto con un trastorno por consumo de alcohol, el TEPT junto con un trastorno por consumo de opioides o la psicosis junto con un consumo problemático de cannabis. Cada caso requiere su propia evaluación. Una etiqueta como «patología dual» debe abrir un diálogo más completo, no convertirse en una razón para asumir que todos los síntomas se deben a las drogas o que el tratamiento psiquiátrico carece de importancia.

Distinguir los síntomas a lo largo del tiempo

La intoxicación, la abstinencia, la privación de sueño y los efectos de la medicación pueden parecerse a los síntomas psiquiátricos o agravarlos. Establecer una cronología clínica ayuda: ¿qué síntomas existían antes del consumo de sustancias, cuáles cambiaron durante los periodos de menor consumo y cuáles aparecieron tras un cambio en la prescripción? Los registros previos y las observaciones de personas de confianza que prestan apoyo pueden ser útiles si se comparten con el consentimiento adecuado.

Esta evaluación puede evolucionar a medida que la persona se estabiliza. La incertidumbre no justifica ignorar una depresión grave, una manía, una psicosis o riesgos inmediatos para la seguridad. Por otra parte, un síntoma observado durante la abstinencia no debe considerarse automáticamente una prueba de que existe otro trastorno permanente. El equipo debe explicar qué se sabe, qué sigue siendo incierto y qué se volverá a evaluar.

Empezar por la seguridad médica y psiquiátrica inmediata

La respiración lenta o ausente, el colapso, las convulsiones, la confusión intensa o un riesgo suicida inmediato requieren atención urgente. La abstinencia grave de alcohol o sedantes puede suponer un peligro médico y requerir atención hospitalaria. El entorno adecuado depende de los riesgos actuales y de los recursos clínicos disponibles, no simplemente de que un servicio se presente como un centro de tratamiento residencial.

La guía de NICE sobre la psicosis con consumo problemático de sustancias coexistente recomienda la participación de especialistas y el ingreso hospitalario para la desintoxicación programada en esa población concreta. Esto no debe generalizarse como una regla para todas las personas con trastornos concurrentes, pero ilustra por qué importan la evaluación y el entorno asistencial. El manejo de la abstinencia debe formar parte de un plan general de tratamiento. [2]

Elaborar un único registro preciso de la medicación y el consumo de sustancias

Enumere los medicamentos prescritos, las dosis y los horarios reales, las dosis omitidas, los medicamentos no prescritos, el alcohol, las sustancias de uso recreativo y los suplementos. Incluya los productos utilizados ocasionalmente para dormir, aliviar el dolor, mejorar la concentración o controlar el peso. La distinción entre el uso previsto y el uso real es esencial: una lista copiada de la receta puede no explicar los síntomas que experimenta una persona.

Explique qué se intenta controlar con cada sustancia. Una persona puede tomar un sedante para contrarrestar un estimulante, beber para reducir la ansiedad social o usar un opioide tanto para aliviar el malestar emocional como el dolor. Estas pautas de consumo afectan al tratamiento y a las interacciones. Deben abordarse sin juicios morales para que el equipo pueda elaborar un plan más seguro.

Los psicofármacos mantienen funciones específicas para cada trastorno

Un antidepresivo puede tratar la depresión o un trastorno relacionado con la ansiedad, pero no constituye automáticamente un tratamiento para el trastorno por consumo de alcohol u opioides. Los estabilizadores del ánimo y los antipsicóticos también tienen funciones específicas según el trastorno, el episodio y el medicamento. El plan debe identificar los síntomas que se quieren tratar y el beneficio esperado, en lugar de considerar cada medicamento una herramienta general de estabilización.

Para la psicosis con consumo problemático de sustancias coexistente, NICE aconseja elegir los antipsicóticos según las guías psiquiátricas pertinentes, en lugar de asumir que un fármaco presenta una ventaja global especial por el hecho de que haya consumo de sustancias. Los inyectables de acción prolongada pueden responder a una necesidad específica de adherencia, pero no son un tratamiento universal para el diagnóstico combinado. [2]

Tratamiento del consumo de alcohol: la abstinencia y la prevención de recaídas son diferentes

Un medicamento utilizado a corto plazo durante la abstinencia de alcohol bajo supervisión médica tiene una finalidad distinta de la de un tratamiento continuado destinado a ayudar a reducir el consumo o mantener la abstinencia. La guía de medicamentos para el tratamiento del consumo de alcohol explica las funciones de medicamentos como el acamprosato, la naltrexona y el disulfiram, junto con la evaluación y la atención psicosocial.

Pregunte a qué fase del tratamiento corresponde cada medicamento y qué ocurrirá cuando esa fase termine. Mantener un sedante indefinidamente porque resultó útil durante la abstinencia puede crear un nuevo problema de dependencia. Del mismo modo, una prescripción para prevenir recaídas no hace que sea seguro intentar una retirada sin supervisión cuando existe una dependencia física grave.

El trastorno por consumo de opioides necesita su propio tratamiento basado en la evidencia

La buprenorfina, la metadona y la naltrexona tienen funciones diferentes en el tratamiento del trastorno por consumo de opioides. Los CDC desaconsejan la desintoxicación por sí sola, sin tratamiento farmacológico continuado, debido al riesgo de volver al consumo y sufrir una sobredosis. El tratamiento psiquiátrico debe coordinarse con esta atención, no utilizarse como sustituto de ella. [3]

Los requisitos para iniciar el tratamiento y las implicaciones para el tratamiento del dolor son diferentes. La naltrexona puede precipitar un síndrome de abstinencia en una persona con dependencia de opioides, y el inicio de la buprenorfina también requiere un plan específico. No se debe elegir un medicamento a partir de una comparación en internet y empezar a tomarlo siguiendo las instrucciones de otro paciente. La sección sobre el tratamiento del consumo de opioides explica estas diferencias.

Las combinaciones de sustancias sedantes requieren coordinación, no dejar de prestar atención

El alcohol, las benzodiacepinas, los opioides y otros medicamentos sedantes pueden combinarse y aumentar los riesgos respiratorios y cognitivos. Cada profesional que prescribe necesita saber qué suministran los otros equipos. La somnolencia marcada, la confusión o la respiración lenta no deben restarse importancia como si fueran una parte normal del tratamiento.

La FDA ha advertido que no se debe denegar automáticamente la buprenorfina o la metadona solo porque también se utilicen benzodiacepinas u otros depresores del sistema nervioso central; la adicción a los opioides sin tratar puede causar un daño mayor. La respuesta consiste en una evaluación cuidadosa, seguimiento y manejo coordinado, no en una suspensión brusca por iniciativa propia ni en asumir que la combinación es inocua. [4]

El tratamiento del TEPT no debe quedar relegado por el diagnóstico de adicción

La guía de VA respalda el tratamiento centrado en el trauma y basado en la evidencia para las personas con TEPT y trastornos por consumo de sustancias. El tratamiento puede ser simultáneo o integrado, según la situación clínica. El consumo de sustancias por sí solo no debe convertirse en una razón general para denegar una atención adecuada para el TEPT. Aun así, las necesidades inmediatas relacionadas con la abstinencia o la seguridad pueden requerir atención prioritaria. [5]

Un medicamento utilizado brevemente para la abstinencia no es necesariamente adecuado para los síntomas persistentes del TEPT. La guía de medicación para el TEPT diferencia el tratamiento principal de la prescripción dirigida a las pesadillas y explica los motivos de preocupación sobre el uso habitual de benzodiacepinas. Pregunte cómo se mantendrá la coordinación entre la terapia centrada en el trauma y la revisión de la medicación después de la estabilización aguda.

Tabaquismo, enfermedades físicas y exposición a los medicamentos

Los cambios en el consumo de tabaco pueden alterar la exposición a algunos psicofármacos, entre ellos la clozapina y la olanzapina. Por tanto, el traslado a un entorno libre de humo requiere una revisión de la medicación, incluso cuando no se inicia ningún psicofármaco nuevo. El tratamiento sustitutivo con nicotina no reproduce sin más todos los efectos metabólicos del humo del tabaco.

Las enfermedades renales o hepáticas, la deshidratación, las infecciones y los problemas nutricionales también pueden modificar la seguridad de una prescripción. La revisión debe especificar qué parámetros físicos o pruebas son relevantes para los medicamentos que realmente se utilizan. Un resultado normal en un área no sustituye la evaluación de otras. Por ejemplo, un síntoma que haga sospechar toxicidad por litio requiere actuar con urgencia, en lugar de limitarse a tranquilizar a la persona como de costumbre.

El seguimiento debe incluir tanto los beneficios como los riesgos

Acuerden unos pocos resultados relevantes para cada tratamiento. Pueden incluir una reducción del deseo intenso de consumir, menos episodios de psicosis, una mejoría del sueño sin sedación excesiva, un funcionamiento cotidiano más estable o una mayor participación en la terapia. Registren al mismo tiempo los efectos adversos para no confundir una apariencia tranquila con la recuperación cuando la persona está excesivamente sedada.

El seguimiento puede incluir síntomas, observaciones físicas, pruebas de laboratorio y conversaciones sobre el consumo de sustancias, según el plan. Explique la finalidad de cualquier prueba y cómo se utilizarán los resultados. Un hallazgo debe dar lugar a una evaluación y a un apoyo adecuado, no a asumir automáticamente que el tratamiento ha fracasado o que la persona debe perder toda la atención que recibe.

Un coordinador y responsabilidades de prescripción claras

La atención integrada puede prestarla un único equipo o varios servicios que trabajan conjuntamente. SAMHSA describe modelos coordinados, ubicados en un mismo centro e integrados; compartir un edificio, por sí solo, no garantiza que se estén coordinando las prescripciones y los objetivos del tratamiento. Pregunte quién tiene el plan completo y quién puede resolver instrucciones contradictorias. [6]

Para las personas con psicosis y necesidades relacionadas con el consumo de sustancias, NICE destaca la importancia de un coordinador de la atención cuando intervienen varios profesionales. La persona que recibe tratamiento debe participar en las decisiones y saber quién controla su salud física, quién modifica la medicación y con quién contactar entre las citas. Dejar por escrito las responsabilidades reduce el riesgo de que asuntos importantes queden desatendidos entre los distintos servicios. [7]

Suspensión de medicamentos y respuesta a los contratiempos

La abstinencia tras suspender un psicofármaco puede coincidir con la reaparición del trastorno original o con un cambio en el consumo de sustancias. Revise la cronología y el consumo real, en lugar de suspender y reiniciar repetidamente la medicación prescrita para comprobar la causa. Las benzodiacepinas y algunos otros medicamentos presentan riesgos especialmente importantes al suspenderlos; una única pauta genérica de reducción gradual no es adecuada para todos los tratamientos.

La vuelta al consumo de sustancias debe dar lugar a una revisión de la seguridad y del tratamiento, incluidos el riesgo de sobredosis, las interacciones y aquello que dificultó seguir el plan. No debe invalidar automáticamente los progresos previos. Del mismo modo, el empeoramiento de un síntoma psiquiátrico debe llevar a una evaluación, en lugar de asumir que el consumo de sustancias es siempre la explicación. El objetivo es ajustar la atención teniendo en cuenta el cuadro completo.

Traspaso asistencial, alta y prevención de sobredosis

Antes de salir del hospital o de un centro residencial, confirme las próximas citas, los medicamentos exactos, su disponibilidad, las condiciones de dispensación y el contacto en caso de interrupciones. Incluya planes para los cambios en el consumo de tabaco, el tratamiento del dolor y cualquier atención relacionada con el embarazo. El informe de alta debe explicar por qué se utiliza cada medicamento, no limitarse a enumerar nombres y cantidades.

Cuando exista un riesgo relacionado con los opioides, aborden el acceso a la naloxona y enseñen a las personas de apoyo a utilizar el dispositivo concreto. La pérdida de tolerancia tras reducir el consumo puede hacer que volver a las pautas anteriores resulte peligroso. También deben mantenerse el apoyo psicológico, social y práctico y la ayuda en materia de vivienda; el acceso a la medicación no debe depender de que todos los demás servicios estén ya disponibles. [3]

Preguntas frecuentes

¿Siempre hay que tratar un trastorno antes que el otro?

No. El orden depende de la seguridad inmediata, la gravedad y el contexto del tratamiento. Las necesidades médicas agudas pueden tener prioridad, pero la atención continuada de la salud mental y las adicciones debe coordinarse, en lugar de separarse mediante una regla general.

¿Puede un solo medicamento tratar todos los problemas concurrentes?

Por lo general, no es una suposición útil. Cada prescripción debe tener una finalidad definida, respaldo en la evidencia y un plan de revisión. Algunos medicamentos tienen más de una indicación, pero eso no los convierte en tratamientos universales.

¿La dependencia de un medicamento prescrito significa que el tratamiento es incorrecto?

La dependencia física no es lo mismo que la adicción o el fracaso del tratamiento. Es necesario evaluar el beneficio, los daños, la pauta de uso y las alternativas. Suspender bruscamente un tratamiento eficaz puede, por sí mismo, generar riesgos.

¿Qué información resulta más útil en la revisión?

Aporte información sobre la pauta real de uso de medicamentos y consumo de sustancias, los cambios recientes, los síntomas, las dificultades prácticas y sus prioridades. La lista de comprobación para la revisión de la medicación puede ayudar a que la conversación sea clara sin retrasar la atención urgente.

Trastornos de salud mental y adicciones concurrentes: planificación conjunta de la medicación