Salute mentale e dipendenze: piano farmacologico

Quando un disturbo mentale e un disturbo da uso di sostanze sono presenti contemporaneamente, il trattamento dovrebbe affrontarli in modo integrato, anziché dividere la persona tra piani in contrasto tra loro. I farmaci possono essere impiegati per la depressione, la psicosi, il disturbo bipolare, il disturbo da uso di oppioidi, la dipendenza da alcol o più esigenze contemporaneamente. Questo non significa che un solo farmaco tratti tutto. Un piano coerente spiega lo scopo di ogni prescrizione, i rischi di interazione, il monitoraggio e chi è responsabile dei controlli successivi.

Che cosa si intende per disturbi concomitanti

Per disturbi concomitanti si intende la presenza di un disturbo mentale e di un disturbo da uso di sostanze. Il termine non identifica una combinazione fissa né implica che una condizione abbia necessariamente causato l’altra. SAMHSA raccomanda una valutazione e un trattamento integrati che considerino la persona nel suo complesso, comprese le esigenze fisiche e sociali. [1]

Gli esempi possono includere la depressione associata a un disturbo da uso di alcol, il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) associato a un disturbo da uso di oppioidi o la psicosi accompagnata da un uso problematico di cannabis. Ogni situazione richiede una valutazione specifica. Un’etichetta come «doppia diagnosi» dovrebbe aprire un confronto più completo, non diventare un motivo per presumere che ogni sintomo sia causato dalle sostanze o che il trattamento psichiatrico sia irrilevante.

Distinguere i sintomi nel tempo

L’intossicazione, l’astinenza, la privazione di sonno e gli effetti dei farmaci possono assomigliare ai sintomi psichiatrici o aggravarli. Ricostruire la cronologia clinica può aiutare: quali sintomi erano presenti prima dell’uso di sostanze, quali sono cambiati nei periodi di uso ridotto e quali sono comparsi dopo una modifica della prescrizione? Le precedenti cartelle cliniche e le osservazioni di persone di fiducia che offrono sostegno possono essere utili, se condivise con il consenso appropriato.

Questa valutazione può evolvere man mano che la persona si stabilizza. L’incertezza non giustifica il fatto di ignorare depressione grave, mania, psicosi o rischi immediati per la sicurezza. Viceversa, un sintomo osservato durante l’astinenza non dovrebbe essere considerato automaticamente la prova di un disturbo distinto e permanente. L’équipe dovrebbe spiegare che cosa è noto, che cosa rimane incerto e che cosa verrà rivalutato.

Partire dalla sicurezza medica e psichiatrica immediata

Respirazione rallentata o assente, collasso, crisi convulsive, grave confusione o pericolo suicidario immediato richiedono assistenza urgente. Una grave astinenza da alcol o sedativi può essere pericolosa dal punto di vista medico e può richiedere una gestione in ambito ospedaliero. Il contesto appropriato dipende dai rischi attuali e dalle capacità cliniche della struttura, non semplicemente dal fatto che un servizio si definisca un trattamento residenziale.

Le linee guida NICE per la psicosi con concomitante uso problematico di sostanze raccomandano il coinvolgimento di specialisti e il ricovero per la disintossicazione programmata in questa specifica popolazione. Questa indicazione non dovrebbe essere generalizzata come regola per ogni persona con una diagnosi concomitante, ma illustra perché la valutazione e il contesto di trattamento sono importanti. La gestione dell’astinenza deve rientrare in un piano di trattamento complessivo. [2]

Creare un unico quadro accurato dei farmaci e dell’uso di sostanze

Elencare i farmaci prescritti, le dosi e gli orari effettivi di assunzione, le dosi saltate, i farmaci non prescritti, l’alcol, le sostanze usate a scopo ricreativo e gli integratori. Includere i prodotti usati occasionalmente per il sonno, il dolore, la concentrazione o il controllo del peso. La distinzione tra l’uso previsto e quello effettivo è essenziale: un elenco copiato dalla prescrizione potrebbe non spiegare i sintomi che la persona sta manifestando.

Spiegare per quale scopo viene usata ogni sostanza. Una persona può assumere un sedativo per contrastare gli effetti di uno stimolante, bere per ridurre l’ansia sociale o usare un oppioide per alleviare la sofferenza emotiva oltre che il dolore. Queste modalità d’uso influiscono sul trattamento e sulle interazioni. Dovrebbero essere discusse senza giudizi morali, in modo che l’équipe possa definire un piano più sicuro.

Gli psicofarmaci mantengono ruoli specifici per ciascuna condizione

Un antidepressivo può trattare la depressione o un disturbo correlato all’ansia, ma non costituisce automaticamente un trattamento per il disturbo da uso di alcol o di oppioidi. Anche gli stabilizzatori dell’umore e gli antipsicotici hanno ruoli specifici in base alla condizione, all’episodio e al medicinale. Il piano dovrebbe identificare i sintomi bersaglio e il beneficio atteso, invece di considerare ogni farmaco uno strumento generico di stabilizzazione.

Per la psicosi con concomitante uso problematico di sostanze, NICE consiglia di scegliere gli antipsicotici secondo le pertinenti linee guida psichiatriche, anziché presumere che un determinato farmaco offra un particolare vantaggio complessivo per il solo fatto che è presente un uso di sostanze. Le formulazioni iniettabili a lunga durata d’azione possono rispondere a una specifica esigenza di aderenza terapeutica, ma non sono un trattamento universale per la diagnosi combinata. [2]

Trattamento dei problemi legati all’alcol: astinenza e prevenzione delle ricadute sono diverse

Un farmaco usato per un breve periodo durante l’astinenza da alcol sotto controllo medico ha uno scopo diverso rispetto a un trattamento continuativo volto a sostenere la riduzione del consumo o l’astinenza dall’alcol. La guida ai farmaci per il trattamento dei problemi legati all’alcol spiega il ruolo di farmaci come acamprosato, naltrexone e disulfiram, insieme alla valutazione e all’assistenza psicosociale.

Chiedere a quale fase del trattamento appartiene ogni farmaco e che cosa succederà al termine di quella fase. Continuare un sedativo a tempo indeterminato perché è stato utile durante l’astinenza può creare un nuovo problema di dipendenza. Allo stesso modo, la prescrizione di un farmaco per prevenire le ricadute non rende sicuro affrontare l’astinenza senza supervisione quando è presente una grave dipendenza fisica.

Il disturbo da uso di oppioidi richiede un trattamento specifico basato sulle evidenze

Buprenorfina, metadone e naltrexone hanno ruoli diversi nel trattamento del disturbo da uso di oppioidi. CDC sconsiglia la sola disintossicazione senza un trattamento farmacologico continuativo, a causa del rischio di riprendere l’uso e di overdose. Il trattamento psichiatrico dovrebbe essere coordinato con questa assistenza, anziché sostituirla. [3]

I requisiti per iniziare il trattamento e le implicazioni per il trattamento del dolore sono diversi. Il naltrexone può precipitare una sindrome di astinenza in una persona con dipendenza da oppioidi, e anche l’avvio della buprenorfina richiede un piano specifico. Non si dovrebbe scegliere un farmaco sulla base di un confronto online e iniziarlo seguendo le istruzioni destinate a un altro paziente. La sezione sul trattamento del disturbo da uso di oppioidi spiega queste distinzioni.

Le associazioni di sostanze sedative richiedono coordinamento, non l’abbandono dell’assistenza

Alcol, benzodiazepine, oppioidi e altri farmaci sedativi possono avere effetti combinati che aumentano i rischi respiratori e cognitivi. Ogni prescrittore deve sapere quali farmaci vengono forniti dalle altre équipe. Sonnolenza marcata, confusione o respirazione rallentata non dovrebbero essere liquidate come una normale componente del trattamento.

FDA ha messo in guardia dal negare automaticamente la buprenorfina o il metadone solo perché sono coinvolte benzodiazepine o altre sostanze che deprimono il sistema nervoso centrale; una dipendenza da oppioidi non trattata può causare danni maggiori. La risposta consiste in un’attenta valutazione, nel monitoraggio e in una gestione coordinata, non nella sospensione brusca decisa autonomamente né nel presumere che l’associazione sia innocua. [4]

Il trattamento del PTSD non dovrebbe passare in secondo piano rispetto alla diagnosi di dipendenza

Le linee guida VA sostengono il trattamento focalizzato sul trauma e basato sulle evidenze per le persone con PTSD e disturbi da uso di sostanze concomitanti. Il trattamento può essere parallelo o integrato, a seconda della situazione clinica. Il solo uso di sostanze non dovrebbe diventare un motivo generale per negare un’assistenza appropriata per il PTSD. Le esigenze immediate legate all’astinenza o alla sicurezza possono comunque richiedere di essere affrontate per prime. [5]

Un farmaco usato per un breve periodo per l’astinenza non è necessariamente adatto a trattare i sintomi persistenti del PTSD. La guida ai farmaci per il PTSD distingue il trattamento principale dalle prescrizioni mirate agli incubi e spiega le preoccupazioni relative all’uso abituale di benzodiazepine. Chiedere come la terapia del trauma e la revisione del trattamento farmacologico rimarranno collegate dopo la stabilizzazione acuta.

Fumo, malattie fisiche ed esposizione ai farmaci

I cambiamenti nelle abitudini di fumo possono modificare l’esposizione ad alcuni psicofarmaci, tra cui clozapina e olanzapina. Il trasferimento in un ambiente senza fumo richiede quindi una revisione del trattamento farmacologico anche quando non viene iniziato alcun nuovo psicofarmaco. La terapia sostitutiva con nicotina non riproduce semplicemente tutti gli effetti metabolici del fumo di tabacco.

Anche le malattie renali o epatiche, la disidratazione, le infezioni e i problemi nutrizionali possono modificare la sicurezza di una prescrizione. La revisione dovrebbe specificare quali parametri fisici o esami sono rilevanti per i farmaci effettivamente assunti. Un risultato normale in un ambito non sostituisce la valutazione degli altri. Per esempio, un sintomo che faccia sospettare una tossicità da litio richiede un intervento urgente, non le consuete rassicurazioni.

Il monitoraggio dovrebbe includere i benefici oltre ai rischi

Concordare alcuni risultati significativi per ogni trattamento. Questi potrebbero includere una riduzione del desiderio compulsivo di assumere sostanze, meno episodi di psicosi, un sonno migliore senza sedazione eccessiva, una maggiore regolarità nel funzionamento quotidiano o una migliore partecipazione alla terapia. Registrare allo stesso tempo gli effetti avversi, affinché un atteggiamento tranquillo non venga scambiato per recupero quando la persona è eccessivamente sedata.

Il monitoraggio può includere sintomi, rilevazioni fisiche, esami di laboratorio e un confronto sull’uso di sostanze, a seconda del piano. Spiegare lo scopo di ogni esame e come verranno utilizzati i risultati. Un riscontro dovrebbe portare a una valutazione e a un sostegno appropriato, non alla presunzione automatica che il trattamento sia fallito o che la persona debba perdere ogni forma di assistenza.

Un unico coordinatore e responsabilità prescrittive chiare

L’assistenza integrata può essere fornita da un’unica équipe o da servizi che collaborano. SAMHSA descrive modelli coordinati, con servizi nella stessa sede e integrati; il solo fatto di condividere un edificio non dimostra che le prescrizioni e gli obiettivi del trattamento siano coordinati. Chiedere chi dispone del piano completo e chi può risolvere eventuali istruzioni contrastanti. [6]

Per le persone con psicosi e bisogni legati all’uso di sostanze, NICE sottolinea l’importanza di un coordinatore dell’assistenza quando sono coinvolti più professionisti. La persona che riceve il trattamento dovrebbe essere coinvolta nelle decisioni e sapere chi monitora la salute fisica, chi modifica i farmaci e chi contattare tra un appuntamento e l’altro. Definire per iscritto le responsabilità riduce il rischio che questioni importanti vengano trascurate nel passaggio tra i servizi. [7]

Sospendere i farmaci e affrontare le difficoltà

I sintomi da sospensione di uno psicofarmaco possono sovrapporsi alla ricomparsa della condizione originaria o a un cambiamento nell’uso di sostanze. Rivedere la cronologia e l’uso effettivo, anziché interrompere e riprendere ripetutamente i farmaci prescritti per verificare la causa. Le benzodiazepine e alcuni altri farmaci comportano rischi particolarmente importanti in caso di sospensione; un unico schema generico di riduzione graduale non è adatto a tutti i trattamenti.

La ripresa dell’uso di sostanze dovrebbe portare a una revisione della sicurezza e del trattamento, comprendendo il rischio di overdose, le interazioni e ciò che ha reso difficile seguire il piano. Non dovrebbe cancellare automaticamente i progressi precedenti. Allo stesso modo, il peggioramento di un sintomo psichiatrico dovrebbe portare a una valutazione, anziché alla presunzione che l’uso di sostanze sia sempre la spiegazione. L’obiettivo è adeguare l’assistenza sulla base del quadro completo.

Passaggio tra servizi, dimissione e prevenzione dell’overdose

Prima di lasciare l’ospedale o una struttura residenziale, confermare i prossimi appuntamenti, i farmaci esatti, la disponibilità dei farmaci, le modalità di dispensazione e il contatto da utilizzare in caso di interruzioni. Includere i piani relativi ai cambiamenti nelle abitudini di fumo, al trattamento del dolore e a eventuali cure legate alla gravidanza. La lettera di dimissione dovrebbe spiegare perché viene usato ogni farmaco, non limitarsi a elencare nomi e quantità.

Quando è presente un rischio legato agli oppioidi, discutere l’accesso al naloxone e insegnare alle persone che offrono sostegno come utilizzare il dispositivo effettivamente disponibile. La perdita di tolleranza dopo una riduzione dell’uso può rendere pericoloso il ritorno alle precedenti modalità di consumo. Dovrebbero proseguire anche il sostegno psicologico, abitativo, sociale e pratico; l’accesso ai farmaci non dovrebbe dipendere dal fatto che tutti gli altri servizi siano già disponibili. [3]

Domande frequenti

È sempre necessario trattare una condizione prima dell’altra?

No. La sequenza dipende dalla sicurezza immediata, dalla gravità e dal contesto del trattamento. Le esigenze mediche acute possono avere la priorità, ma l’assistenza continuativa per la salute mentale e le dipendenze dovrebbe essere coordinata, anziché separata da una regola generale.

Un solo farmaco può trattare tutti i problemi concomitanti?

Di solito non è un presupposto utile. Ogni prescrizione dovrebbe avere uno scopo definito, evidenze a sostegno e un piano di revisione. Alcuni farmaci hanno più di un’indicazione, ma questo non li rende trattamenti universali.

La dipendenza da un farmaco prescritto significa che il trattamento è sbagliato?

La dipendenza fisica non equivale alla dipendenza patologica né al fallimento del trattamento. Occorre valutare i benefici, i danni, le modalità d’uso e le alternative. Interrompere bruscamente un trattamento efficace può di per sé creare un rischio.

Quali informazioni sono più utili durante una revisione?

Portare informazioni sull’uso effettivo di farmaci e sostanze, sui cambiamenti recenti, sui sintomi, sugli ostacoli pratici e sulle proprie priorità. La lista di controllo per la revisione del trattamento farmacologico può aiutare a rendere chiaro il confronto senza ritardare l’assistenza urgente.

Disturbi mentali e dipendenze concomitanti: pianificare insieme il trattamento farmacologico