Farmaci per il disturbo da uso di oppioidi: opzioni e cure

Il trattamento farmacologico del disturbo da uso di oppioidi è una cura, non semplicemente una soluzione temporanea in attesa di poter fare a meno dei farmaci. Buprenorfina, metadone e naltrexone hanno meccanismi d’azione, requisiti per l’avvio del trattamento ed esigenze pratiche differenti. Il naloxone ha un ruolo distinto nelle emergenze. Comprendere queste differenze aiuta a evitare un errore comune: considerare la fine dell’astinenza come la fine delle cure. Un piano adeguato dovrebbe favorire la sicurezza, il funzionamento quotidiano e la prosecuzione del trattamento sia della dipendenza sia degli altri problemi di salute.

Che cosa si sta trattando?

Il disturbo da uso di oppioidi comporta una modalità problematica di uso degli oppioidi e le sue conseguenze. La dipendenza fisica e la tolleranza possono svilupparsi anche durante un trattamento antidolorifico prescritto, quindi non dovrebbero essere usate da sole per definire una persona come affetta da una dipendenza. La valutazione considera il controllo sull’uso, la prosecuzione dell’uso nonostante i danni, l’impatto sulla vita e la storia clinica complessiva. Nella discussione vanno inclusi sia i farmaci antidolorifici prescritti sia gli oppioidi non prescritti.

Descrivi la sostanza o il prodotto effettivamente utilizzato, i tempi e la via di assunzione, gli altri farmaci, i precedenti episodi di overdose e ciò che accade quando l’uso viene interrotto. Il clinico deve anche valutare il dolore, un’eventuale gravidanza, le malattie fisiche, la salute mentale e la sicurezza immediata. Un piano utile dovrebbe affrontare il problema identificato, anziché presumere che ogni persona con sintomi di astinenza abbia bisogno dello stesso contesto di trattamento.

Perché è importante proseguire il trattamento farmacologico

Il CDC identifica buprenorfina, metadone e naltrexone come farmaci per il disturbo da uso di oppioidi. Il trattamento farmacologico è associato a un minor rischio di overdose e di mortalità complessiva. Il CDC sconsiglia espressamente la sola disintossicazione senza un trattamento farmacologico continuativo per il disturbo da uso di oppioidi, perché la ripresa dell’uso dopo la perdita di tolleranza comporta un rischio grave. [1]

Questo non significa che ogni farmaco sia adatto a ogni paziente o che il trattamento abbia una durata prestabilita. Significa che il piano dovrebbe andare oltre il superamento dei primi giorni di malessere. Chiedi quali misure serviranno a gestire il desiderio intenso di assumere oppioidi, ridurre il rischio, mantenere l’accesso alle cure e sostenere la vita dopo un ricovero ospedaliero o una permanenza in una struttura residenziale. Una scadenza arbitraria per poter fare a meno dei farmaci non è un criterio adeguato per valutare il recupero.

Buprenorfina e buprenorfina associata a naloxone

La buprenorfina è un agonista parziale dei recettori oppioidi che può sopprimere i sintomi di astinenza e ridurre il desiderio intenso di assumere oppioidi. I prodotti utilizzati per il disturbo da uso di oppioidi comprendono preparazioni da sciogliere in bocca e alcune formulazioni iniettabili a lunga durata d’azione, a seconda del Paese. Altre preparazioni di buprenorfina sono destinate al trattamento del dolore e non dovrebbero essere considerate automaticamente intercambiabili. [2]

L’associazione buprenorfina–naloxone combina il farmaco terapeutico con un antagonista per scoraggiare alcune forme di uso improprio. Il naloxone contenuto nell’associazione non è una dose di soccorso per le emergenze e non garantisce protezione dall’overdose. Una persona che assume questa associazione può comunque aver bisogno di naloxone fornito separatamente e di istruzioni su come utilizzarlo.

L’avvio del trattamento con buprenorfina richiede un piano clinico specifico per il prodotto, perché può precipitare una sindrome di astinenza in chi ha ancora altri oppioidi che occupano i recettori. Non è possibile stabilire in sicurezza il momento di inizio basandosi su un numero di ore valido per tutti, soprattutto quando non si conoscono con certezza le sostanze utilizzate. Non copiare le istruzioni per l’avvio del trattamento di un’altra persona e non cercare di gestire una reazione grave con farmaci aggiuntivi.

Metadone e necessità di un avvio del trattamento attento

Il metadone è un agonista pieno dei recettori oppioidi utilizzato per ridurre i sintomi di astinenza e il desiderio intenso di assumere oppioidi. Può sostenere un trattamento a lungo termine, ma il suo accumulo, gli effetti sulla respirazione e le interazioni rendono l’avvio del trattamento e le modifiche della dose decisioni cliniche importanti. Non bisogna assumere metadone aggiuntivo perché l’effetto immediato sembra meno evidente del previsto. [3]

I rischi relativi al ritmo cardiaco e gli altri farmaci assunti possono influire sul monitoraggio. Le modalità di prescrizione, dispensazione e consegna delle dosi da assumere a domicilio variano a seconda del Paese e del servizio. Negli Stati Uniti, il metadone per il disturbo da uso di oppioidi viene generalmente fornito attraverso programmi regolamentati di trattamento con oppioidi, con limitate eccezioni; questo modello non dovrebbe essere presentato come la regola in ogni Paese. [4]

Dopo dosi saltate, una malattia o un periodo di interruzione del trattamento, contatta il servizio prima di riprendere lo schema precedente. La tolleranza e la situazione clinica potrebbero essere cambiate. Informa gli altri professionisti sanitari dell’assunzione di metadone prima di un intervento chirurgico, di un trattamento antidolorifico o di una nuova prescrizione, così che possano coordinare le cure anziché fare supposizioni sul motivo per cui assumi il farmaco.

Il naltrexone richiede condizioni diverse per l’avvio del trattamento

Il naltrexone blocca i recettori oppioidi anziché agire come agonista. Le compresse orali e la formulazione iniettabile a lunga durata d’azione differiscono per le esigenze di aderenza al trattamento, le evidenze disponibili e le indicazioni autorizzate. Le linee guida terapeutiche di SAMHSA distinguono la storica autorizzazione della formulazione orale per il blocco degli effetti degli oppioidi dal trattamento iniettabile a rilascio prolungato per prevenire il ritorno alla dipendenza da oppioidi dopo l’astinenza. [5]

Il naltrexone può precipitare una grave sindrome di astinenza se viene iniziato quando una persona è fisicamente dipendente dagli oppioidi. Il prescrittore deve valutare l’esposizione recente, l’oppioide coinvolto e i requisiti del prodotto specifico. Un test negativo o una data ricordata non sostituiscono una valutazione completa. Il naltrexone rende anche più complesso il trattamento del dolore con oppioidi, perciò gli interventi programmati e l’assistenza in emergenza richiedono una comunicazione chiara.

Cercare di superare il blocco assumendo grandi quantità di un oppioide è pericoloso. Il rischio può aumentare anche quando la protezione si attenua o il trattamento viene interrotto, perché la tolleranza può essersi ridotta. Il naltrexone non elimina la necessità di ricevere informazioni sulla prevenzione dell’overdose, di avere accesso al farmaco di soccorso e di disporre di un piano di continuità assistenziale.

Non tutti i farmaci per l’astinenza sono trattamenti di mantenimento

La lofexidina e, in casi selezionati, la clonidina possono alleviare alcuni sintomi di astinenza sotto supervisione clinica. Non hanno lo stesso ruolo del trattamento continuativo con buprenorfina o metadone, e l’attenuazione della sudorazione o dell’irrequietezza non dimostra che il rischio di overdose e il desiderio intenso di assumere oppioidi siano stati affrontati adeguatamente.

Analogamente, un farmaco utilizzato per la nausea o per dormire non costituisce un trattamento dell’intero disturbo. Prima di iniziare la gestione dell’astinenza, chiedi che cosa accadrà in seguito, quale servizio proseguirà il trattamento e come la persona otterrà la prescrizione successiva. La guida all’astinenza da oppioidi già disponibile spiega perché il passaggio a un trattamento continuativo è importante.

Naloxone e risposta alle emergenze

Il naloxone contrasta l’overdose da oppioidi; non è un farmaco di mantenimento quotidiano per il disturbo da uso di oppioidi. Una respirazione lenta o assente, l’impossibilità di svegliare una persona o un collasso richiedono un intervento immediato. Usa il naloxone disponibile secondo le istruzioni del prodotto, chiama i servizi di emergenza locali e segui le loro indicazioni sul supporto alla respirazione e sulle ulteriori dosi. Rimani con la persona fino all’arrivo dei soccorsi. [6]

Un miglioramento dopo il naloxone non elimina la necessità di una valutazione di emergenza. I suoi effetti possono esaurirsi mentre un oppioide è ancora attivo. I conviventi e le altre persone di fiducia che offrono supporto dovrebbero sapere dove è conservato il farmaco di soccorso e come utilizzare il dispositivo effettivamente disponibile. La pianificazione delle emergenze dovrebbe essere pratica, senza dipendere dalla capacità di ricordare una spiegazione medica complessa in condizioni di stress.

Alcol, benzodiazepine e altre interazioni

Associare gli oppioidi ad alcol, benzodiazepine o altri farmaci sedativi può aumentare il rischio di depressione respiratoria. L’équipe curante deve conoscere l’elenco completo delle sostanze assunte, comprese quelle non prescritte. Non nascondere una prescrizione di sedativi al servizio per le dipendenze, né una prescrizione di farmaci per il trattamento con oppioidi al professionista che si occupa della tua salute mentale.

Il rischio di interazioni non giustifica l’esclusione automatica della buprenorfina o del metadone solo perché vengono assunte anche benzodiazepine. La FDA ha avvertito che la dipendenza da oppioidi non trattata può causare danni maggiori e raccomanda un’attenta gestione dei farmaci. Questo richiede coordinamento e una riduzione del rischio personalizzata, non l’interruzione autonoma di uno dei farmaci né la presunzione che l’associazione sia sicura. [7]

Salute fisica e cure odontoiatriche

Discuti di eventuali malattie epatiche, problemi respiratori, precedenti cardiaci, infezioni, gravidanza e dolore attuale. Il monitoraggio dipende dal farmaco e dalle circostanze della persona. Una sedazione marcata, uno stato confusionale di nuova insorgenza, una crisi convulsiva o sintomi toracici richiedono una valutazione. Un nuovo disturbo fisico non dovrebbe essere liquidato come una caratteristica inevitabile della dipendenza o dell’astinenza.

Le preparazioni di buprenorfina da sciogliere in bocca riportano un’avvertenza specifica sui problemi dentali. La FDA sottolinea che i benefici del trattamento superano questo rischio e che i pazienti non dovrebbero interromperlo improvvisamente. La valutazione odontoiatrica e le misure di igiene orale raccomandate per il prodotto dovrebbero far parte dell’assistenza continuativa, soprattutto quando il trattamento sarà prolungato. Questa avvertenza non dovrebbe essere estesa a tutte le formulazioni. [8]

Salute mentale, gravidanza e supporto coordinato

Depressione, ansia, sintomi legati a un trauma o un’altra condizione psichiatrica possono coesistere con il disturbo da uso di oppioidi. Alcuni sintomi cambiano con l’intossicazione, l’astinenza o la stabilizzazione; altri richiedono un trattamento continuativo specifico. La valutazione dovrebbe considerare l’andamento temporale senza chiedere alla persona di ignorare un disagio grave finché non abbia raggiunto un determinato periodo di astinenza.

La gravidanza richiede un tempestivo coordinamento specialistico. Metadone e buprenorfina possono avere ruoli importanti nel trattamento durante la gravidanza; un’interruzione brusca e autonoma dell’uso di oppioidi non è la risposta appropriata al timore dell’esposizione fetale. L’équipe dovrebbe coordinare il trattamento della dipendenza, l’assistenza ostetrica, le altre prescrizioni e il piano per il periodo dopo il parto. Le indicazioni relative a un prodotto non dovrebbero essere applicate con leggerezza a un altro. [3]

Supporto psicologico e continuità dopo la dimissione

Offri supporto psicologico, sociale e pratico in base alle necessità, ma la mancanza di accesso al supporto psicologico o la decisione di non parteciparvi non dovrebbero ritardare il trattamento farmacologico del disturbo da uso di oppioidi. Il CDC esplicita questa distinzione. Alloggio, trasporti, trattamento del dolore, relazioni e lavoro possono tutti influire sulla fattibilità di un piano. [1]

Prima della dimissione o del passaggio da un servizio a un altro, conferma l’appuntamento successivo, la disponibilità dei farmaci, le modalità di dispensazione, l’accesso al naloxone e il contatto a cui rivolgersi in caso di dosi saltate. Non affidarti a un’indicazione generica di trovare un prescrittore in seguito. Un passaggio di consegne con referenti identificati riduce l’incertezza in un momento in cui un’interruzione del trattamento può avere conseguenze gravi.

Domande frequenti

Assumere metadone o buprenorfina significa non essere riusciti a recuperare?

No. Questi farmaci sono trattamenti basati sulle evidenze. Le domande rilevanti riguardano la sicurezza, il funzionamento, la riduzione del danno e gli obiettivi della persona, non la corrispondenza del recupero all’ideale altrui di una vita senza farmaci.

Qual è il farmaco migliore?

Non esiste una risposta valida per tutti. La risposta ai trattamenti precedenti, l’esposizione attuale agli oppioidi, le preferenze di trattamento, la salute fisica, le necessità legate al dolore e la possibilità concreta di accesso alle cure sono tutti elementi importanti. I requisiti per l’avvio del trattamento differiscono e devono essere valutati individualmente.

La disintossicazione elimina il rischio di overdose?

No. La riduzione della tolleranza può rendere particolarmente pericoloso riprendere l’uso precedente. Un piano per la gestione dell’astinenza dovrebbe condurre a un trattamento continuativo e alla prevenzione dell’overdose, non semplicemente concludersi quando i sintomi si attenuano.

Che cosa dovrei preparare per una visita di controllo?

Porta i farmaci effettivamente assunti e le informazioni sulle modalità d’uso, le dosi saltate, i sintomi recenti e il principale ostacolo pratico alle cure. La lista di controllo per la revisione dei farmaci può aiutare a organizzare la discussione senza ritardare un aiuto urgente.

Farmaci per il disturbo da uso di oppioidi: trattamento, astinenza e continuità assistenziale