Donépézil : démence, effets indésirables et réévaluation

Le donépézil est un médicament utilisé pour aider à prendre en charge les symptômes de certaines démences, le plus souvent de la maladie d’Alzheimer. Il ne permet pas de guérir la maladie et n’est pas un produit destiné à améliorer la mémoire de toute personne qui se trouve distraite. Dans les soins de santé mentale et d’addictologie, il est essentiel de comprendre la cause d’un trouble cognitif avant de supposer qu’un médicament contre la démence est approprié. Le traitement doit reposer sur un diagnostic confirmé, des objectifs réalistes et une réévaluation régulière avec la personne et ceux qui l’accompagnent.

Dans quels cas le donépézil est-il utilisé ?

Le donépézil est un inhibiteur de l’acétylcholinestérase. Il augmente la disponibilité de l’acétylcholine, une substance impliquée dans la communication entre les cellules nerveuses. Les autorisations de mise sur le marché varient selon le pays et la formulation ; les comprimés d’Aricept commercialisés au Royaume-Uni cités ici sont indiqués dans le traitement symptomatique de la démence de type Alzheimer, de forme légère à modérément sévère. La prescription doit préciser le diagnostic et le produit commercialisé localement, plutôt que de s’appuyer sur une description générale de pertes de mémoire. [1]

Un traitement symptomatique peut aider les capacités de réflexion ou le fonctionnement au quotidien sans arrêter la maladie sous-jacente. Demandez quel changement serait considéré comme un bénéfice utile pour cette personne. Une légère amélioration des échanges ou de la capacité à accomplir une tâche familière peut avoir de l’importance, alors qu’une affirmation prometteuse sur la restauration de la mémoire peut ne pas refléter ce que le traitement peut réellement apporter.

Autres types de démence et utilisation hors AMM

Le NICE recommande le donépézil ou la rivastigmine pour certaines personnes atteintes de démence à corps de Lewy, tout en précisant que ces recommandations correspondaient à une utilisation hors autorisation de mise sur le marché lors de leur publication. Il ne recommande pas de traiter toutes les démences vasculaires ou frontotemporales avec les mêmes médicaments. Les recommandations cliniques et l’autorisation de mise sur le marché répondent à des questions différentes, et le prescripteur doit expliquer toute proposition d’utilisation hors AMM. [2]

Demandez comment le diagnostic a été établi et quels points restent incertains. Une personne présentant plusieurs affections associées peut avoir besoin d’une explication plus nuancée qu’une simple étiquette diagnostique. L’objectif n’est pas d’exiger une certitude là où elle n’existe pas, mais de rendre le raisonnement compréhensible et de définir ce qui sera réévalué à mesure que de nouvelles informations seront disponibles.

Les troubles de la mémoire ne sont pas tous des signes de démence

La dépression, un sommeil de mauvaise qualité, les effets des médicaments, une maladie aiguë et des problèmes liés à l’usage de substances peuvent s’accompagner de symptômes cognitifs. Une modification soudaine de l’attention ou de l’état de conscience ne doit pas être simplement qualifiée d’aggravation de la démence. Le NICE recommande de prendre en compte les causes réversibles et les effets des médicaments lors de l’évaluation. La rapidité d’évolution, les symptômes physiques et le niveau de fonctionnement antérieur aident le clinicien à déterminer ce qui nécessite des investigations. [2]

Présentez une chronologie plutôt qu’une simple liste d’erreurs. Précisez si les difficultés se sont installées progressivement, sont apparues après un changement de médicament ou varient fortement au cours de la journée. Mentionnez les problèmes d’humeur, de sommeil, d’audition et de vision. Ces éléments peuvent modifier l’évaluation et aider à éviter la prescription d’un médicament pour la mémoire face à un problème qui nécessite une autre intervention.

Définir les objectifs du traitement avec la personne

Discutez de ce qui compte le plus pour la personne qui reçoit le traitement. Il peut s’agir, par exemple, de suivre une conversation, de se souvenir d’une routine familière, de participer aux repas ou d’accomplir une activité avec moins de rappels. Le témoignage d’un aidant est utile, mais il ne doit pas remplacer les préférences de la personne ni réduire l’objectif à faciliter les soins pour les autres.

Convenez de la manière de consigner les observations sans tester la personne à répétition ni la mettre dans l’embarras. Une brève description du fonctionnement au quotidien peut être plus pertinente que des petits tests informels fréquents. Lors de la réévaluation, comparez la situation actuelle à la situation initiale et examinez si des changements dans l’environnement, la santé ou l’accompagnement expliquent une partie de la différence.

Comprimés, formes orodispersibles et administration

Le donépézil est disponible sous différentes formes orales, notamment des comprimés classiques et des comprimés orodispersibles. Tous les produits et dosages ne s’administrent pas de la même façon. Suivez les instructions du produit utilisé et demandez conseil au pharmacien avant d’écraser ou de couper un comprimé, ou de changer de formulation. Un produit associant du donépézil à de la mémantine correspond à une prescription différente et ne doit pas être ajouté par inadvertance à du donépézil pris séparément. [3]

Établissez un plan pratique pour les rappels et l’aide à la prise. Lorsqu’un aidant administre les médicaments, utilisez un seul relevé à jour et précisez qui vérifie si une dose a été prise. Ne supposez pas qu’une absence de mention signifie que la dose n’a pas été prise et ne l’administrez pas de nouveau automatiquement. Après une interruption prolongée, demandez conseil avant de reprendre le schéma de traitement antérieur.

Symptômes digestifs, appétit et poids

Des nausées, une diarrhée et une perte d’appétit peuvent survenir, en particulier lors de modifications du traitement. Des symptômes persistants, des apports alimentaires insuffisants ou une perte de poids doivent être signalés. Des vomissements de sang ou de matières ressemblant à du marc de café, ou l’émission de selles noires, nécessitent une évaluation urgente à la recherche d’un saignement éventuel. Les antécédents d’ulcère et l’utilisation d’antalgiques anti-inflammatoires sont des éléments pertinents pour la réévaluation. [4]

Notez ce que la personne peut manger et boire sans difficulté, plutôt que de supposer qu’une réduction des apports est inévitable dans la démence. Demandez si les symptômes ont commencé après une modification de la prescription et si d’autres médicaments y contribuent. Il convient de demander conseil à un pharmacien ou à un clinicien avant d’utiliser des produits supplémentaires sans ordonnance pour atténuer un effet indésirable persistant.

Fréquence cardiaque, syncopes et chutes

Le donépézil peut ralentir la conduction cardiaque ; il est associé à des syncopes et nécessite des précautions concernant le rythme cardiaque, notamment en raison d’un allongement de l’intervalle QT. Un pouls lent, des chutes inexpliquées ou une syncope accompagnée de palpitations nécessitent une évaluation. Les maladies cardiaques, les troubles électrolytiques et les autres médicaments qui influencent le rythme cardiaque peuvent déterminer si un ECG ou une autre surveillance est approprié. [5]

Informez le prescripteur de la prise de bêtabloquants et de tout autre traitement cardiovasculaire, même lorsqu’ils sont suivis par un autre clinicien. N’attribuez pas chaque chute à un problème d’équilibre ni chaque perte de connaissance à une crise épileptique sans évaluation. Une description précise de ce qui s’est passé avant et après un épisode peut aider l’équipe clinique à en rechercher la cause.

Sommeil, rêves et symptômes de santé mentale

Des troubles du sommeil, des rêves intenses ou des cauchemars peuvent survenir. Le donépézil peut également être associé à une agitation ou à d’autres changements du comportement. Ces manifestations doivent être évaluées en tenant compte de la maladie sous-jacente, des habitudes quotidiennes et des autres médicaments. Demandez au prescripteur si l’horaire de prise ou un autre aspect du plan de traitement doit être modifié, plutôt que d’ajouter de votre propre initiative un produit sédatif. [6]

Le donépézil n’est ni un antidépresseur ni un traitement universel de l’anxiété ou de la détresse dans la démence. Une humeur dépressive persistante mérite une évaluation et un accompagnement. L’apparition d’hallucinations ou d’une agitation peut être liée au type de démence, à une autre maladie ou aux effets du traitement ; la présence d’un symptôme ne permet pas de déterminer quelle explication est la bonne.

Interactions et charge anticholinergique

Les médicaments ayant des effets anticholinergiques peuvent s’opposer à l’action recherchée du donépézil et aggraver les troubles cognitifs. Certains antihistaminiques, médicaments utilisés pour les troubles de la vessie et traitements psychiatriques sont concernés. Les médicaments cardiovasculaires, certains antibiotiques, les antiépileptiques et le millepertuis doivent également être examinés. Informez les équipes d’anesthésie, car le donépézil peut modifier les effets de médicaments utilisés lors des interventions. [7]

Apportez toutes les boîtes des produits réellement utilisés, y compris les produits pris occasionnellement pour le sommeil ou le rhume. N’arrêtez pas vous-même un antipsychotique, un traitement des troubles de la vessie ou un médicament pour le cœur au seul motif qu’une interaction générale est mentionnée. Demandez au pharmacien et aux cliniciens d’examiner l’ensemble du traitement, notamment la raison pour laquelle chaque médicament est utilisé et les éventuelles alternatives plus sûres.

Troubles cognitifs liés à l’alcool et sevrage

Le donépézil n’est pas une alternative reconnue au traitement du sevrage alcoolique ni au traitement urgent d’une suspicion d’encéphalopathie de Wernicke. Le NICE recommande la thiamine chez les personnes à risque de cette affection ou chez lesquelles elle est suspectée, la voie d’administration étant déterminée par les circonstances cliniques. Une confusion chez une personne ayant une consommation importante d’alcool et une mauvaise alimentation nécessite une évaluation médicale, plutôt qu’un essai de médicament pour la mémoire. [8]

Des difficultés cognitives qui persistent à plus long terme après l’usage de substances nécessitent également une réévaluation diagnostique. Décrivez les antécédents de consommation de substances, l’alimentation, les traumatismes crâniens, le sommeil et les symptômes psychiatriques. Le plan de soins peut comprendre une réadaptation et un traitement addictologique, ainsi qu’une évaluation de la mémoire. Un symptôme commun, comme les oublis, ne signifie pas que les données justifiant la prescription dans la maladie d’Alzheimer s’appliquent.

L’arrêt du traitement n’est pas un sevrage addictologique

Le donépézil n’est habituellement pas utilisé pour un effet gratifiant et ne doit pas être décrit comme un sédatif addictif. Une dégradation après l’arrêt peut refléter la perte du bénéfice symptomatique ou un autre changement, et non constituer une preuve d’addiction. Les décisions concernant la poursuite du traitement doivent mettre en balance le bénéfice, la tolérance, les aspects pratiques de l’administration et les objectifs de la personne. Le NICE déconseille d’arrêter un inhibiteur de l’acétylcholinestérase au seul motif que la maladie d’Alzheimer est devenue plus sévère. [2]

Lorsqu’un clinicien propose un arrêt, demandez comment ce changement sera surveillé et ce qui conduirait à une réévaluation. N’interprétez pas une dégradation temporaire lors d’une infection ou d’un changement de lieu de vie comme une preuve définitive concernant le médicament. Une réévaluation planifiée est plus informative que plusieurs changements simultanés non consignés.

Reconnaître les problèmes rares mais graves

Des douleurs ou une faiblesse musculaires importantes accompagnées d’urines foncées, ou une fièvre associée à une raideur marquée et à une confusion, nécessitent une évaluation urgente. L’information sur le produit mentionne de rares cas de lésions musculaires et de syndrome malin des neuroleptiques. Une crise épileptique, une réaction allergique sévère ou une difficulté respiratoire nécessitent également une aide rapide. Le personnel des urgences a besoin de la liste complète des médicaments, et pas seulement de la prescription contre la démence. [5]

Gardez les consignes d’urgence à part des questions de surveillance courante. Un aidant ne doit pas attendre le prochain rendez-vous en consultation mémoire lorsque la personne présente un problème de santé aigu. De même, les préoccupations habituelles concernant le sommeil ou l’appétit doivent être abordées tôt, avant qu’elles n’entraînent une déshydratation importante, une perte de poids ou une perte de confiance dans le traitement.

Organiser la continuité des soins

Convenez de la personne qui réévalue la prescription et de la manière dont les informations provenant de la famille, des soins primaires et des services spécialisés sont mises en commun. Consignez le poids, les chutes, le sommeil, les symptômes liés au pouls et le fonctionnement au quotidien dans un relevé simple à tenir. Le guide des médicaments chez la personne âgée et la liste de contrôle pour la réévaluation peuvent aider à structurer la discussion.

Réexaminez le plan lorsque les conditions de vie ou l’aide apportée par les aidants changent. Un médicament facile à administrer dans un contexte peut devenir difficile à donner dans un autre. L’aide pratique, les adaptations de la communication et les préférences de la personne restent importantes même lorsque la prescription est stable. Le traitement médicamenteux est un élément de la prise en charge de la démence, et non un substitut à celle-ci.

Questions fréquentes

Le donépézil guérira-t-il la maladie d’Alzheimer ?

Non. Il s’agit d’un traitement symptomatique. Discutez d’objectifs réalistes et de la manière dont l’équipe déterminera si le bénéfice continue de l’emporter sur les effets indésirables.

Peut-il améliorer les performances habituelles aux examens ou au travail ?

Ce n’est pas un médicament destiné à améliorer les capacités cognitives en général. Des préoccupations persistantes concernant la mémoire doivent faire l’objet d’une évaluation pour en rechercher la cause, plutôt que d’être traitées avec le médicament contre la démence prescrit à quelqu’un d’autre.

Un score de mémoire moins bon signifie-t-il qu’il faut arrêter le traitement ?

Pas automatiquement. La progression de la maladie, une affection intercurrente, les conditions de passation du test et le fonctionnement au quotidien comptent tous. Demandez une réévaluation clinique plutôt que de prendre une décision à partir d’un seul score.

Donépézil : traitement de la démence, santé mentale et réévaluation du traitement médicamenteux