Santé mentale et addiction : planifier les médicaments

Lorsqu’un trouble psychique et un trouble lié à l’usage de substances coexistent, le traitement doit prendre en compte leur association plutôt que de placer la personne entre des plans de traitement concurrents. Les médicaments peuvent être utilisés pour traiter une dépression, une psychose, un trouble bipolaire, un trouble lié à l’usage d’opioïdes, une dépendance à l’alcool ou répondre à plusieurs besoins à la fois. Cela ne signifie pas qu’un seul médicament traite tout. Un plan cohérent explique l’objectif de chaque prescription, les risques d’interactions, la surveillance prévue et qui est responsable du suivi.

Ce que signifie la coexistence de troubles

La coexistence de troubles désigne la présence d’un trouble psychique et d’un trouble lié à l’usage de substances. Ce terme ne désigne pas une association unique et ne signifie pas que l’un des troubles a nécessairement causé l’autre. La SAMHSA recommande une évaluation et un traitement intégrés qui prennent en compte la personne dans sa globalité, y compris ses besoins physiques et sociaux. [1]

Il peut s’agir, par exemple, d’une dépression associée à un trouble lié à l’usage d’alcool, d’un trouble de stress post-traumatique associé à un trouble lié à l’usage d’opioïdes, ou d’une psychose associée à une consommation problématique de cannabis. Chaque situation nécessite sa propre évaluation. Une désignation comme « double diagnostic » doit ouvrir une discussion plus complète, et non devenir une raison de supposer que tous les symptômes sont dus aux drogues ou qu’un traitement psychiatrique n’a pas sa place.

Distinguer les symptômes au fil du temps

L’intoxication, le sevrage, le manque de sommeil et les effets des médicaments peuvent ressembler à des symptômes psychiatriques ou les aggraver. Une chronologie clinique est utile : quels symptômes existaient avant la consommation de substances, lesquels ont changé pendant les périodes de diminution de la consommation et lesquels sont apparus après une modification de la prescription ? Les dossiers antérieurs et les observations de proches de confiance peuvent être utiles lorsqu’ils sont partagés avec l’accord approprié.

Cette évaluation peut évoluer à mesure que l’état de la personne se stabilise. L’incertitude ne justifie pas d’ignorer une dépression sévère, un épisode maniaque, une psychose ou des risques immédiats pour la sécurité. À l’inverse, un symptôme observé pendant le sevrage ne doit pas être automatiquement considéré comme la preuve d’un trouble distinct permanent. L’équipe doit expliquer ce qui est connu, ce qui reste incertain et ce qui sera réévalué.

Commencer par la sécurité médicale et psychiatrique immédiate

Une respiration lente ou absente, un effondrement, des convulsions, une confusion sévère ou un danger suicidaire immédiat nécessitent des soins urgents. Un sevrage sévère de l’alcool ou de sédatifs peut être médicalement dangereux et nécessiter une prise en charge hospitalière. Le cadre approprié dépend des risques actuels et des moyens cliniques disponibles, et non simplement du fait qu’un service se présente comme un centre de traitement résidentiel.

Les recommandations du NICE concernant la psychose associée à un usage problématique de substances préconisent l’intervention de spécialistes et une hospitalisation pour un sevrage programmé dans cette population précise. Il ne faut pas en faire une règle applicable à toutes les personnes présentant des troubles associés, mais cela illustre l’importance de l’évaluation et du cadre de prise en charge. La prise en charge du sevrage doit s’inscrire dans un plan de traitement global. [2]

Établir un relevé unique et exact des médicaments et de la consommation de substances

Dressez la liste des médicaments prescrits, des doses et des horaires de prise réels, des prises oubliées, des médicaments non prescrits, de l’alcool, des substances consommées à des fins récréatives et des compléments alimentaires. Incluez les produits utilisés occasionnellement pour le sommeil, la douleur, la concentration ou le contrôle du poids. La distinction entre l’usage prévu et l’usage réel est essentielle : une liste recopiée à partir de l’ordonnance peut ne pas expliquer les symptômes ressentis par la personne.

Expliquez ce que chaque substance sert à soulager ou à gérer. Une personne peut prendre un sédatif pour compenser les effets d’un stimulant, boire pour réduire une anxiété sociale ou utiliser un opioïde pour soulager une souffrance émotionnelle autant qu’une douleur. Ces habitudes influencent le traitement et les interactions. Il faut en parler sans jugement moral afin que l’équipe puisse élaborer un plan plus sûr.

Les médicaments psychiatriques conservent des rôles propres à chaque trouble

Un antidépresseur peut traiter une dépression ou un trouble anxieux, mais il ne constitue pas automatiquement un traitement d’un trouble lié à l’usage d’alcool ou d’opioïdes. Les thymorégulateurs et les antipsychotiques ont également des rôles spécifiques selon le trouble, l’épisode et le médicament. Le plan doit préciser les symptômes ciblés et le bénéfice attendu, plutôt que de considérer chaque médicament comme un outil général de stabilisation.

Pour une psychose associée à un usage problématique de substances, le NICE conseille de choisir les antipsychotiques selon les recommandations psychiatriques pertinentes, plutôt que de supposer qu’un médicament présente un avantage global particulier du fait de la consommation de substances. Les injections à action prolongée peuvent répondre à un besoin précis en matière d’observance, mais elles ne constituent pas un traitement universel de cette association de troubles. [2]

Traitement des troubles liés à l’alcool : le sevrage et la prévention des rechutes sont différents

Un médicament utilisé à court terme lors d’un sevrage alcoolique sous surveillance médicale a un objectif différent de celui d’un traitement au long cours visant à soutenir la réduction de la consommation d’alcool ou l’abstinence. Le guide des médicaments utilisés dans les troubles liés à l’alcool explique les rôles de médicaments tels que l’acamprosate, la naltrexone et le disulfirame, en complément de l’évaluation et de l’accompagnement psychosocial.

Demandez à quelle étape du traitement correspond chaque médicament et ce qui se passera lorsque cette étape prendra fin. Poursuivre indéfiniment un sédatif parce qu’il a été utile pendant le sevrage peut créer un nouveau problème de dépendance. De même, une prescription destinée à prévenir les rechutes ne rend pas sûr un sevrage sans surveillance en cas de dépendance physique sévère.

Le trouble lié à l’usage d’opioïdes nécessite son propre traitement fondé sur les données probantes

La buprénorphine, la méthadone et la naltrexone ont des rôles différents dans le traitement du trouble lié à l’usage d’opioïdes. Le CDC déconseille le sevrage seul, sans traitement médicamenteux au long cours, en raison du risque de reprise de la consommation et de surdose. Le traitement psychiatrique doit être coordonné avec cette prise en charge plutôt que s’y substituer. [3]

Les conditions d’instauration et les conséquences pour le traitement de la douleur diffèrent. La naltrexone peut précipiter un syndrome de sevrage chez une personne dépendante aux opioïdes, et l’instauration de la buprénorphine nécessite également un plan spécifique. Une personne ne doit pas choisir un médicament à partir d’un comparatif en ligne et commencer à le prendre en suivant les consignes données à un autre patient. La rubrique consacrée au traitement des troubles liés aux opioïdes explique ces distinctions.

Les associations de substances sédatives nécessitent une coordination, et non un abandon des soins

L’alcool, les benzodiazépines, les opioïdes et d’autres médicaments sédatifs peuvent, lorsqu’ils sont associés, augmenter les risques respiratoires et cognitifs. Chaque prescripteur doit savoir ce que les autres équipes délivrent. Une somnolence marquée, une confusion ou un ralentissement de la respiration ne doivent pas être banalisés comme faisant normalement partie du traitement.

La FDA a mis en garde contre le refus systématique de prescrire la buprénorphine ou la méthadone au seul motif que des benzodiazépines ou d’autres dépresseurs du système nerveux central sont utilisés ; une addiction aux opioïdes non traitée peut entraîner des dommages plus importants. La réponse consiste en une évaluation attentive, une surveillance et une prise en charge coordonnée, et non en un arrêt brutal décidé par la personne elle-même ni en l’idée que l’association est sans danger. [4]

Le traitement du trouble de stress post-traumatique ne doit pas être éclipsé par le diagnostic d’addiction

Les recommandations de la VA soutiennent le recours à un traitement centré sur le traumatisme et fondé sur les données probantes pour les personnes présentant à la fois un trouble de stress post-traumatique et des troubles liés à l’usage de substances. Les traitements peuvent être menés en parallèle ou de manière intégrée selon la situation clinique. La consommation de substances ne doit pas, à elle seule, devenir une raison générale de refuser des soins adaptés au trouble de stress post-traumatique. Les besoins immédiats liés au sevrage ou à la sécurité peuvent néanmoins devoir être pris en charge en priorité. [5]

Un médicament utilisé brièvement pour le sevrage n’est pas nécessairement adapté aux symptômes persistants du trouble de stress post-traumatique. Le guide des médicaments du trouble de stress post-traumatique distingue le traitement principal des prescriptions ciblant les cauchemars et explique les préoccupations liées à l’usage systématique de benzodiazépines. Demandez comment la thérapie centrée sur le traumatisme et la réévaluation des médicaments resteront articulées après la stabilisation de la phase aiguë.

Tabagisme, maladies physiques et exposition aux médicaments

Une modification du tabagisme peut modifier l’exposition à certains médicaments psychiatriques, notamment la clozapine et l’olanzapine. Le passage à un environnement sans tabac nécessite donc une réévaluation des médicaments, même si aucun nouveau médicament psychiatrique n’est instauré. Les substituts nicotiniques ne reproduisent pas simplement tous les effets métaboliques de la fumée de tabac.

Une maladie rénale ou hépatique, une déshydratation, des infections et des problèmes nutritionnels peuvent également modifier la sécurité d’une prescription. La réévaluation doit préciser les paramètres physiques ou les examens pertinents pour les médicaments effectivement utilisés. Un résultat normal dans un domaine ne remplace pas l’évaluation dans les autres. Par exemple, un symptôme faisant craindre une intoxication au lithium nécessite une intervention urgente plutôt que de simples paroles rassurantes.

La surveillance doit porter sur les bénéfices autant que sur les risques

Convenez de quelques résultats significatifs pour chaque traitement. Il peut s’agir d’une diminution des envies impérieuses de consommer, d’épisodes psychotiques moins fréquents, d’un meilleur sommeil sans sédation excessive, d’un fonctionnement quotidien plus régulier ou d’une meilleure participation à la thérapie. Consignez en parallèle les effets indésirables afin de ne pas confondre un état calme avec un rétablissement lorsque la personne est excessivement sédatée.

Selon le plan, la surveillance peut comprendre le suivi des symptômes, des observations physiques, des examens biologiques et des échanges sur la consommation de substances. Expliquez l’objectif de chaque examen et la manière dont les résultats seront utilisés. Un résultat doit conduire à une évaluation et à un accompagnement approprié, et non à la conclusion automatique que le traitement a échoué pour cette personne ou qu’elle devrait être privée de tout soin.

Un coordinateur et des responsabilités de prescription clairement définies

Les soins intégrés peuvent être assurés par une seule équipe ou par des services qui travaillent ensemble. La SAMHSA décrit des modèles coordonnés, regroupés sur un même site et intégrés ; le simple partage d’un bâtiment ne garantit pas que les prescriptions et les objectifs thérapeutiques sont coordonnés. Demandez qui dispose du plan complet et qui peut résoudre les consignes contradictoires. [6]

Pour les personnes présentant une psychose et des besoins liés à la consommation de substances, le NICE souligne l’importance d’un coordinateur des soins lorsque plusieurs professionnels interviennent. La personne qui reçoit le traitement doit participer aux décisions et savoir qui surveille sa santé physique, qui modifie les médicaments et qui contacter entre les rendez-vous. Des responsabilités consignées par écrit réduisent le risque que des questions importantes échappent aux différents services. [7]

Arrêter les médicaments et réagir aux difficultés

Le sevrage d’un médicament psychiatrique peut se superposer à une réapparition du trouble initial ou à une modification de la consommation de substances. Examinez la chronologie et l’usage réel plutôt que d’arrêter et de reprendre les traitements prescrits à répétition pour en tester la cause. Les benzodiazépines et certains autres médicaments présentent des risques particulièrement importants lors de l’arrêt ; un schéma unique et général de réduction progressive ne convient pas à tous les traitements.

Une reprise de la consommation de substances doit entraîner une réévaluation de la sécurité et du traitement, notamment du risque de surdose, des interactions et de ce qui a rendu le plan difficile à suivre. Elle ne doit pas automatiquement effacer les progrès antérieurs. De même, l’aggravation d’un symptôme psychiatrique doit conduire à une évaluation, plutôt qu’à l’idée que la consommation de substances en est toujours l’explication. L’objectif est d’adapter les soins en tenant compte de l’ensemble de la situation.

Relais entre équipes, sortie et prévention des surdoses

Avant de quitter l’hôpital ou une structure de soins résidentiels, confirmez les prochains rendez-vous, les médicaments exacts, les quantités disponibles, les modalités de délivrance et le contact à joindre en cas d’interruption. Prévoyez également la conduite à tenir en cas de modification du tabagisme, le traitement de la douleur et les éventuels soins liés à une grossesse. Le compte rendu de sortie doit expliquer pourquoi chaque médicament est utilisé, et non simplement en dresser la liste avec les quantités.

En présence d’un risque lié aux opioïdes, discutez de l’accès à la naloxone et apprenez aux proches aidants à utiliser le dispositif qui sera effectivement disponible. La perte de tolérance après une diminution de la consommation peut rendre dangereux le retour aux habitudes antérieures. Le soutien psychologique, social et pratique, ainsi que l’aide au logement, doivent également se poursuivre ; l’accès aux médicaments ne doit pas dépendre de la disponibilité préalable de tous les autres services. [3]

Questions fréquentes

Faut-il toujours traiter un trouble avant l’autre ?

Non. L’ordre dépend de la sécurité immédiate, de la gravité et du contexte de traitement. Les besoins médicaux aigus peuvent être prioritaires, mais les soins au long cours en santé mentale et en addictologie doivent être coordonnés plutôt que séparés par une règle générale.

Un seul médicament peut-il traiter tous les problèmes associés ?

En général, ce n’est pas une hypothèse utile. Chaque prescription doit avoir un objectif défini, des données probantes à l’appui et un plan de réévaluation. Certains médicaments ont plusieurs indications, mais cela n’en fait pas des traitements universels.

Une dépendance liée à un médicament prescrit signifie-t-elle que le traitement est inadapté ?

La dépendance physique n’est pas la même chose que l’addiction ou l’échec du traitement. Les bénéfices, les effets nocifs, les modalités d’utilisation et les alternatives doivent être évalués. L’arrêt brutal d’un traitement efficace peut lui-même créer un risque.

Quelles informations sont les plus utiles lors d’une réévaluation ?

Apportez des informations sur votre prise réelle de médicaments et votre consommation de substances, les changements récents, les symptômes, les obstacles pratiques et vos priorités. La liste de vérification pour la réévaluation des médicaments peut aider à clarifier l’échange sans retarder les soins urgents.

Troubles psychiques et addiction associés : planifier ensemble les traitements médicamenteux