Psychische aandoeningen en verslaving die samen voorkomen: samen de medicatie plannen
· COGNIFUL
Wanneer een psychische aandoening en een stoornis in het gebruik van middelen samen voorkomen, moet de behandeling beide met elkaar verbinden in plaats van de persoon te verdelen over tegenstrijdige behandelplannen. Medicatie kan gericht zijn op depressie, psychose, een bipolaire stoornis, een stoornis in het gebruik van opioïden, alcoholafhankelijkheid of meerdere behoeften tegelijk. Dat betekent niet dat één geneesmiddel alles behandelt. Een samenhangend plan legt uit wat het doel is van elk voorgeschreven geneesmiddel, welke risico’s op interacties er zijn, hoe de controles plaatsvinden en wie verantwoordelijk is voor de follow-up.
Wat wordt bedoeld met aandoeningen die samen voorkomen?
Met aandoeningen die samen voorkomen wordt bedoeld dat er zowel een psychische stoornis als een stoornis in het gebruik van middelen aanwezig is. De term verwijst niet naar één vaste combinatie en houdt niet in dat de ene aandoening noodzakelijkerwijs de andere heeft veroorzaakt. SAMHSA adviseert geïntegreerde beoordeling en behandeling waarbij naar de hele persoon wordt gekeken, inclusief lichamelijke en sociale behoeften. [1]
Voorbeelden zijn een depressie met een stoornis in het gebruik van alcohol, PTSS met een stoornis in het gebruik van opioïden of een psychose naast problematisch cannabisgebruik. Elke combinatie vereist een eigen beoordeling. Een aanduiding zoals dubbele diagnose moet aanleiding geven tot een vollediger gesprek, niet tot de aanname dat elk symptoom door drugs wordt veroorzaakt of dat psychiatrische behandeling niet relevant is.
Symptomen onderscheiden in de loop van de tijd
Intoxicatie, onthouding, slaaptekort en effecten van medicatie kunnen op psychiatrische symptomen lijken of deze verergeren. Een tijdlijn van het klinische verloop helpt: welke symptomen bestonden al vóór het middelengebruik, welke veranderden tijdens perioden van verminderd gebruik en welke volgden op een wijziging in de medicatie? Eerdere dossiers en observaties van vertrouwde naasten kunnen nuttig zijn als ze met de juiste toestemming worden gedeeld.
Deze beoordeling kan veranderen naarmate iemand stabiliseert. Onzekerheid is geen reden om ernstige depressie, manie, psychose of directe veiligheidsrisico’s te negeren. Omgekeerd mag een symptoom dat tijdens de onthouding wordt waargenomen niet automatisch worden gezien als bewijs voor een blijvende, afzonderlijke stoornis. Het team moet uitleggen wat bekend is, wat nog onzeker is en wat opnieuw zal worden beoordeeld.
Begin met de directe medische en psychiatrische veiligheid
Een trage of afwezige ademhaling, collaps, epileptische aanvallen, ernstige verwardheid of acuut suïcidegevaar vereisen spoedzorg. Ernstige onthoudingsverschijnselen na alcohol of kalmerende middelen kunnen medisch gevaarlijk zijn en behandeling op ziekenhuisniveau vereisen. De geschikte behandelomgeving hangt af van de actuele risico’s en de klinische mogelijkheden, niet alleen van de vraag of een instelling zichzelf een klinische behandelfaciliteit noemt.
De richtlijn van NICE voor psychose met gelijktijdig middelenmisbruik adviseert betrokkenheid van specialisten en een klinische opname voor geplande detoxificatie bij deze specifieke groep. Dit mag niet worden veralgemeend tot een regel voor iedereen met aandoeningen die samen voorkomen, maar het illustreert waarom beoordeling en behandelomgeving belangrijk zijn. De behandeling van onthoudingsverschijnselen hoort binnen een overkoepelend behandelplan. [2]
Maak één nauwkeurig overzicht van medicatie en middelengebruik
Noteer voorgeschreven geneesmiddelen, de daadwerkelijk gebruikte doseringen en innametijden, gemiste doses, niet-voorgeschreven geneesmiddelen, alcohol, recreatief gebruikte middelen en supplementen. Neem ook producten op die af en toe worden gebruikt voor slaap, pijn, concentratie of gewichtsbeheersing. Het onderscheid tussen bedoeld en daadwerkelijk gebruik is essentieel: een lijst die van het recept is overgenomen, verklaart mogelijk niet de symptomen die iemand ervaart.
Leg uit waarvoor elk middel wordt gebruikt. Iemand kan een kalmerend middel nemen om het effect van een stimulerend middel tegen te gaan, drinken om sociale angst te verminderen of een opioïde gebruiken voor emotionele verlichting én pijn. Deze patronen beïnvloeden de behandeling en interacties. Ze moeten zonder moreel oordeel worden besproken, zodat het team een veiliger plan kan maken.
Psychiatrische geneesmiddelen behouden hun aandoeningsspecifieke rol
Een antidepressivum kan een depressie of een angstgerelateerde stoornis behandelen, maar is niet automatisch een behandeling voor een stoornis in het gebruik van alcohol of opioïden. Stemmingsstabilisatoren en antipsychotica hebben eveneens specifieke rollen, afhankelijk van de aandoening, de episode en het geneesmiddel. Het plan moet de te behandelen symptomen en het verwachte effect benoemen, in plaats van elk geneesmiddel als een algemeen hulpmiddel voor stabilisatie te beschouwen.
Bij psychose met gelijktijdig middelenmisbruik adviseert NICE om antipsychotica te kiezen volgens de relevante psychiatrische richtlijnen, in plaats van aan te nemen dat één middel in het algemeen een bijzonder voordeel heeft omdat er sprake is van middelengebruik. Langwerkende injecties kunnen een specifieke behoefte rond therapietrouw ondersteunen, maar zijn geen universele behandeling voor de gecombineerde diagnose. [2]
Alcoholbehandeling: onthouding en terugvalpreventie verschillen
Een geneesmiddel dat kortdurend wordt gebruikt bij medisch begeleide alcoholonthouding heeft een ander doel dan een voortgezette behandeling die bedoeld is om minder drinken of abstinentie te ondersteunen. De gids over medicatie bij alcoholproblemen legt de rol uit van geneesmiddelen zoals acamprosaat, naltrexon en disulfiram, naast beoordeling en psychosociale zorg.
Vraag bij welke fase van de behandeling elk geneesmiddel hoort en wat er gebeurt als die fase eindigt. Een kalmerend middel onbeperkt blijven gebruiken omdat het tijdens de onthouding hielp, kan een nieuw afhankelijkheidsprobleem veroorzaken. Evenmin maakt een recept voor terugvalpreventie het veilig om zonder begeleiding te stoppen wanneer er sprake is van ernstige lichamelijke afhankelijkheid.
Een stoornis in het gebruik van opioïden vereist een eigen, wetenschappelijk onderbouwde behandeling
Buprenorfine, methadon en naltrexon hebben verschillende rollen bij de behandeling van een stoornis in het gebruik van opioïden. CDC raadt detoxificatie alleen, zonder voortgezette medicamenteuze behandeling, af vanwege het risico op hervatting van het gebruik en overdosering. Psychiatrische behandeling moet met deze zorg worden afgestemd en mag niet als vervanging ervan worden gebruikt. [3]
De voorwaarden voor het starten en de gevolgen voor pijnbehandeling verschillen. Naltrexon kan bij iemand met opioïdafhankelijkheid acute onthoudingsverschijnselen uitlokken, en ook het starten met buprenorfine vereist een specifiek plan. Iemand moet niet op basis van een online vergelijking een geneesmiddel kiezen en ermee beginnen volgens de instructies van een andere patiënt. Het informatiepunt over de behandeling van opioïdproblemen legt deze verschillen uit.
Combinaties van sederende middelen vereisen afstemming, niet het stopzetten van zorg
Alcohol, benzodiazepinen, opioïden en andere sederende geneesmiddelen kunnen in combinatie de risico’s voor de ademhaling en het cognitief functioneren vergroten. Elke voorschrijver moet weten wat de andere teams verstrekken. Uitgesproken sufheid, verwardheid of een vertraagde ademhaling mogen niet worden afgedaan als een normaal onderdeel van de behandeling.
FDA heeft gewaarschuwd tegen het automatisch onthouden van buprenorfine of methadon uitsluitend omdat ook benzodiazepinen of andere middelen worden gebruikt die het centrale zenuwstelsel onderdrukken; onbehandelde opioïdverslaving kan meer schade veroorzaken. De juiste aanpak is zorgvuldige beoordeling, controle en afgestemde behandeling, niet abrupt en op eigen initiatief stoppen of aannemen dat de combinatie onschadelijk is. [4]
De behandeling van PTSS mag niet naar de achtergrond verdwijnen door de verslavingsdiagnose
De richtlijnen van VA ondersteunen wetenschappelijk onderbouwde, traumagerichte behandeling voor mensen met zowel PTSS als een stoornis in het gebruik van middelen. Afhankelijk van de klinische situatie kan de behandeling gelijktijdig of geïntegreerd plaatsvinden. Middelengebruik op zichzelf mag geen algemene reden worden om passende PTSS-zorg te onthouden. Acute onthoudingsverschijnselen of veiligheidsproblemen kunnen wel eerst aandacht vereisen. [5]
Een geneesmiddel dat kortdurend wordt gebruikt bij onthouding is niet noodzakelijk geschikt voor aanhoudende PTSS-symptomen. De gids over medicatie bij PTSS maakt onderscheid tussen de kernbehandeling en medicatie die specifiek voor nachtmerries wordt voorgeschreven, en legt de bezwaren tegen routinematig benzodiazepinegebruik uit. Vraag hoe traumatherapie en medicatiebeoordeling na de acute stabilisatie op elkaar afgestemd blijven.
Roken, lichamelijke ziekte en blootstelling aan medicatie
Veranderingen in rookgedrag kunnen de blootstelling aan bepaalde psychiatrische geneesmiddelen veranderen, waaronder clozapine en olanzapine. Overgang naar een rookvrije omgeving vereist daarom een medicatiebeoordeling, ook als er geen nieuw psychiatrisch geneesmiddel wordt gestart. Nicotinevervangende middelen bootsen niet zonder meer alle effecten van tabaksrook op de stofwisseling na.
Nier- of leverziekten, uitdroging, infecties en voedingsproblemen kunnen ook de veiligheid van voorgeschreven medicatie beïnvloeden. Bij de beoordeling moet worden aangegeven welke lichamelijke metingen of onderzoeken van belang zijn voor de daadwerkelijk gebruikte geneesmiddelen. Een normale uitslag op het ene gebied vervangt geen beoordeling op een ander gebied. Een symptoom dat bijvoorbeeld doet vrezen voor lithiumvergiftiging vereist dringend handelen in plaats van routinematige geruststelling.
Controles moeten zowel het effect als de risico’s omvatten
Spreek voor elke behandeling een paar betekenisvolle uitkomsten af. Denk bijvoorbeeld aan minder zucht naar middelen, minder psychotische episoden, betere slaap zonder overmatige sedatie, stabieler dagelijks functioneren of betere deelname aan therapie. Leg tegelijkertijd bijwerkingen vast, zodat een rustige indruk niet wordt aangezien voor herstel wanneer iemand overmatig gesedeerd is.
Afhankelijk van het plan kunnen controles bestaan uit het volgen van symptomen, lichamelijke observaties, laboratoriumonderzoek en gesprekken over middelengebruik. Leg uit wat het doel is van elk onderzoek en hoe de resultaten worden gebruikt. Een bevinding moet leiden tot beoordeling en passende ondersteuning, niet tot de automatische aanname dat de behandeling bij iemand is mislukt of dat alle zorg moet worden stopgezet.
Eén coördinator en duidelijke verantwoordelijkheden voor het voorschrijven
Geïntegreerde zorg kan worden verleend door één team of door zorgdiensten die samenwerken. SAMHSA beschrijft gecoördineerde modellen, modellen op dezelfde locatie en geïntegreerde modellen; alleen een gebouw delen betekent niet dat voorschriften en behandeldoelen op elkaar worden afgestemd. Vraag wie het volledige plan beheert en wie tegenstrijdige instructies kan oplossen. [6]
Voor mensen met een psychose en zorgbehoeften rond middelengebruik benadrukt NICE het belang van een zorgcoördinator wanneer meerdere professionals betrokken zijn. De persoon die wordt behandeld moet bij beslissingen worden betrokken en weten wie de lichamelijke gezondheid controleert, wie de medicatie wijzigt en met wie tussen afspraken contact kan worden opgenomen. Schriftelijk vastgelegde verantwoordelijkheden verkleinen het risico dat belangrijke kwesties tussen zorgdiensten in blijven liggen. [7]
Stoppen met geneesmiddelen en omgaan met tegenslagen
Onttrekkingsverschijnselen na het stoppen met een psychiatrisch geneesmiddel kunnen samenvallen met een terugkeer van de oorspronkelijke aandoening of een verandering in middelengebruik. Beoordeel de tijdlijn en het daadwerkelijke gebruik, in plaats van herhaaldelijk te stoppen en opnieuw te beginnen met voorgeschreven medicatie om de oorzaak te testen. Bij benzodiazepinen en bepaalde andere geneesmiddelen zijn de risico’s van stoppen bijzonder belangrijk; één algemeen afbouwschema is niet geschikt voor alle behandelingen.
Hervatting van middelengebruik moet aanleiding geven tot een beoordeling van de veiligheid en de behandeling, waaronder het risico op overdosering, interacties en wat het plan moeilijk uitvoerbaar maakte. Eerdere vooruitgang mag daardoor niet automatisch worden uitgewist. Ook een verergering van een psychiatrisch symptoom moet tot beoordeling leiden, in plaats van tot de aanname dat middelengebruik altijd de verklaring is. Het doel is de zorg aan te passen op basis van het volledige beeld.
Overdracht, ontslag en preventie van overdosering
Bevestig vóór vertrek uit het ziekenhuis of een klinische zorginstelling de volgende afspraken, de exacte geneesmiddelen, de voorraad, de afspraken over verstrekking en de contactpersoon bij onderbrekingen. Neem ook plannen op voor veranderingen in rookgedrag, pijnbehandeling en eventuele zwangerschapsgerelateerde zorg. Een ontslagbrief moet uitleggen waarom elk geneesmiddel wordt gebruikt, niet alleen namen en hoeveelheden opsommen.
Bespreek bij risico’s door opioïden de beschikbaarheid van naloxon en leer naasten hoe ze het daadwerkelijk verstrekte toedieningshulpmiddel moeten gebruiken. Verlies van tolerantie na verminderd gebruik kan een terugkeer naar eerdere gebruikspatronen gevaarlijk maken. Psychologische, sociale en praktische ondersteuning en ondersteuning bij huisvesting moeten eveneens doorgaan; toegang tot medicatie mag niet afhankelijk zijn van de vraag of alle andere zorg al beschikbaar is. [3]
Veelgestelde vragen
Moet de ene aandoening altijd vóór de andere worden behandeld?
Nee. De volgorde hangt af van de directe veiligheid, de ernst en de behandelcontext. Acute medische behoeften kunnen voorrang krijgen, maar doorlopende psychische zorg en verslavingszorg moeten op elkaar worden afgestemd en niet door een algemene regel van elkaar worden gescheiden.
Kan één geneesmiddel alle problemen behandelen die samen voorkomen?
Meestal is dat geen zinvolle aanname. Elk voorgeschreven geneesmiddel moet een duidelijk doel, wetenschappelijke onderbouwing en een evaluatieplan hebben. Sommige geneesmiddelen hebben meer dan één indicatie, maar dat maakt ze niet tot universele behandelingen.
Betekent afhankelijkheid door voorgeschreven medicatie dat de behandeling verkeerd is?
Lichamelijke afhankelijkheid is niet hetzelfde als verslaving of het mislukken van de behandeling. De voordelen, nadelen, het gebruikspatroon en de alternatieven moeten worden beoordeeld. Abrupt stoppen met een effectieve behandeling kan op zichzelf risico’s veroorzaken.
Welke informatie is het nuttigst bij een evaluatie?
Neem informatie mee over uw daadwerkelijke medicatie- en middelengebruik, recente veranderingen, symptomen, praktische belemmeringen en uw prioriteiten. De checklist voor medicatiebeoordeling kan helpen het gesprek helder te voeren zonder spoedzorg te vertragen.
Wetenschappelijke onderbouwing en bronnen
- SAMHSA: Aandoeningen die samen voorkomen.
- NICE CG120: Psychose met middelenmisbruik.
- CDC: Behandeling van een stoornis in het gebruik van opioïden.
- FDA: Veiligheidsrichtlijnen voor medicamenteuze behandeling.
- VA: Behandeling van gelijktijdig voorkomende PTSS en stoornissen in het gebruik van middelen.
- SAMHSA: Geïntegreerde screening en behandeling.
- NICE: Afstemming van behandeling en zorg.
U hoeft het niet alleen uit te zoeken.
Ons aanmeldteam beantwoordt uw vragen over de behandeling en het verblijf en legt uit welke informatie nodig is voor de intake.
Bij COGNIFUL op Mallorca verblijft u in een eigen suite in een gedeelde residentie met maximaal vier cliënten. Klinische sessies en lichaamsgerichte behandelingen zijn individueel. Bekijk de kosten en aanmeldingsinformatie en bespreek met het team welke informatie nodig is voor de klinische beoordeling.
Ons gezamenlijke aanmeldteam
