Medicamentos no estimulantes para el TDAH: opciones, seguimiento y precauciones al suspenderlos
· COGNIFUL
Los medicamentos no estimulantes para el TDAH ofrecen alternativas al tratamiento con estimulantes o, en determinadas circunstancias, pueden añadirse a este. No constituyen un grupo farmacológicamente uniforme. La atomoxetina y la viloxazina difieren de la guanfacina y la clonidina, y cada una tiene sus propias formulaciones, intervalos de edad autorizados, interacciones y necesidades de seguimiento. La elección entre ellas debe realizarse tras evaluar la afectación funcional relacionada con el TDAH, la salud física, otros problemas de salud mental y los motivos por los que los tratamientos anteriores resultaron útiles o no.
¿Cuándo puede considerarse un medicamento no estimulante?
Un profesional clínico puede considerar un medicamento no estimulante cuando el tratamiento con estimulantes no se tolera, no ha aportado suficiente beneficio o no es adecuado por algún motivo individual. Las preferencias y las preocupaciones sobre el uso indebido también pueden formar parte de la conversación. Estas circunstancias no determinan automáticamente cuál es el mejor medicamento. Es importante distinguir una prueba de tratamiento ineficaz de una prueba limitada por una formulación inadecuada, un seguimiento insuficiente u otro problema no tratado.
El algoritmo de tratamiento de NICE en el Reino Unido recomienda atomoxetina para adultos cuando determinadas opciones de estimulantes no son eficaces o no se toleran. Contempla la atomoxetina o la guanfacina para niños y adolescentes en las circunstancias pertinentes, y requiere asesoramiento de un servicio especializado de tercer nivel antes de determinados usos, incluida la guanfacina en adultos. Las autorizaciones en Estados Unidos no son idénticas a este algoritmo. Siempre debe distinguirse entre una recomendación de una guía y la autorización efectiva del medicamento. [1]
Atomoxetina: un inhibidor de la recaptación de noradrenalina
La atomoxetina se utiliza para el TDAH y no es un estimulante. Su beneficio se evalúa a lo largo del tiempo, en lugar de buscar una sensación inmediata similar a la de un estimulante. Los efectos adversos pueden incluir síntomas digestivos, cambios en el apetito, cansancio, alteraciones del sueño y dificultades sexuales o urinarias. La presión arterial y el pulso pueden aumentar, por lo que el hecho de que no sea un estimulante no significa que pueda omitirse el seguimiento cardiovascular. [2]
Entre las advertencias importantes se incluyen los pensamientos suicidas en niños y adolescentes y, en casos infrecuentes, lesiones hepáticas graves. Un nuevo empeoramiento del estado de ánimo requiere valoración. La coloración amarillenta de la piel o los ojos, la orina oscura u otros posibles síntomas hepáticos requieren contactar cuanto antes con un profesional sanitario. Algunos antidepresivos pueden modificar la exposición a la atomoxetina, por lo que el farmacéutico debe revisar la lista completa de medicamentos prescritos, en lugar de dar por hecho que los tratamientos del TDAH y la depresión siempre pueden combinarse sin ajustes.
Guanfacina: un agonista alfa-2A
La guanfacina de liberación prolongada se utiliza en determinados grupos de pacientes con TDAH. Su formulación de liberación inmediata para la presión arterial no debe confundirse con una prescripción para el TDAH con la que pueda intercambiarse. La somnolencia, el mareo, la presión arterial baja y la frecuencia cardíaca lenta son aspectos importantes que deben tenerse en cuenta. Las instrucciones sobre los alimentos y la forma de tragar el medicamento dependen del producto, y los comprimidos de liberación prolongada no deben triturarse ni masticarse. [3]
La suspensión brusca puede provocar un aumento de la presión arterial. La omisión reiterada de dosis o los vómitos que impidan tomar el tratamiento deben consultarse cuanto antes, y no resolverse duplicando la siguiente dosis. Puede ser necesario que un profesional clínico indique cómo reiniciar el tratamiento. Estas precauciones son especialmente relevantes los fines de semana, durante los viajes y cuando un menor alterna entre distintos hogares.
Clonidina: las formulaciones y sus funciones en el tratamiento difieren
La clonidina tiene usos para la presión arterial y formulaciones específicas de liberación prolongada para el TDAH. Los distintos productos tienen pautas diferentes y no deben sustituirse entre sí igualando los miligramos. Puede causar somnolencia, mareo, sequedad de boca, presión arterial baja o pulso lento. Otros medicamentos sedantes o que reducen la presión arterial pueden complicar sus efectos. [4]
La clonidina también requiere precaución al suspenderla, porque su retirada brusca puede causar hipertensión de rebote y síntomas relacionados. El uso de clonidina por especialistas para algunos síntomas de abstinencia no convierte una formulación para el TDAH en un medicamento de desintoxicación general para utilizar en casa. La indicación, la formulación, la supervisión y el seguimiento deben estar claros en cada prescripción.
Viloxazina: el medicamento Qelbree de liberación prolongada
La viloxazina de liberación prolongada, comercializada como Qelbree en Estados Unidos, está indicada para el TDAH en adultos y niños a partir de los seis años. Incluye una advertencia destacada en un recuadro sobre pensamientos y conductas suicidas y requiere seguimiento del estado de ánimo, el pulso y la presión arterial. Puede causar somnolencia o fatiga, así como insomnio en algunas personas. [5]
La viloxazina inhibe CYP1A2 y presenta combinaciones contraindicadas importantes. También tiene una advertencia específica sobre el embarazo que requiere una consulta cuanto antes si se confirma un embarazo. Su autorización en Estados Unidos no debe presentarse como prueba de que está disponible o se recomienda de forma habitual en todos los países. Que el nombre de un medicamento no estimulante resulte poco familiar no exime de revisar sus riesgos particulares.
¿Cuánto debe durar una prueba de tratamiento?
La respuesta a los medicamentos no estimulantes suele evaluarse durante un periodo planificado, y no a partir de un solo día. El tiempo previsto hasta observar una respuesta varía según el fármaco, y el ajuste gradual de la dosis se individualiza. Pregunte cuándo se comprobará la tolerabilidad inicial, cuándo se evaluará si existe una mejoría significativa y qué llevaría al equipo a cambiar de estrategia. NICE señala que los medicamentos no estimulantes pueden tardar más que los estimulantes en mostrar beneficios. [6]
Esto no significa que deban soportarse efectos adversos graves hasta que termine la prueba de tratamiento. La aparición de pensamientos suicidas, agitación intensa, desmayos o un deterioro físico marcado requiere una valoración más temprana. Del mismo modo, tener un buen día aislado no demuestra que el plan de tratamiento completo haya tenido éxito. Utilice ejemplos repetidos de la vida cotidiana y un registro de los efectos no deseados para facilitar la revisión.
¿Qué debe vigilarse?
Revise los síntomas del TDAH y la afectación funcional diaria junto con el estado de ánimo, el sueño, el apetito, el peso, el pulso y la presión arterial. El sentido de los efectos cardiovasculares varía: la atomoxetina y la viloxazina pueden aumentar el pulso o la presión arterial, mientras que los agonistas alfa-2 pueden reducirlos y provocar aumentos de rebote si se suspenden. Resulta engañoso describir todos los medicamentos no estimulantes como alternativas sin efectos sobre el corazón.
El seguimiento debe adaptarse al medicamento y a las circunstancias de la persona. En los niños debe prestarse atención al crecimiento y al funcionamiento escolar. En los adultos puede ser necesario hablar sobre la conducción, el trabajo, las responsabilidades de cuidado y los efectos adversos sexuales. Una evaluación inicial y un calendario claro de seguimiento facilitan la interpretación de los cambios posteriores. Las pruebas adicionales se determinan según el cuadro clínico, en lugar de solicitarse simplemente porque un tratamiento sea psiquiátrico. [1]
TDAH junto con ansiedad, depresión o trastorno bipolar
Puede considerarse un medicamento no estimulante dentro de un plan de tratamiento complejo, pero su indicación para el TDAH no establece automáticamente que sirva como tratamiento de un trastorno coexistente. Las crisis de pánico persistentes, la depresión, los síntomas relacionados con un trauma o el insomnio grave deben evaluarse por separado. El equipo debe explicar si un cambio pretende mejorar el TDAH, reducir un efecto adverso o abordar una afección distinta.
Los antecedentes personales o familiares de trastorno bipolar y la inestabilidad intensa del estado de ánimo son especialmente importantes al revisar medicamentos noradrenérgicos. Un estado de ánimo inusualmente elevado, una menor necesidad de dormir o una conducta impulsiva marcada no son simplemente signos de tener más energía. La aparición de pensamientos suicidas o un cambio drástico de conducta requiere contactar cuanto antes con un profesional sanitario, y un peligro inmediato requiere asistencia de urgencia. [5]
Combinar medicamentos y comprobar las interacciones
Algunas formulaciones para el TDAH cuentan con evidencia o autorización para utilizarse junto con un estimulante, pero el tratamiento combinado no es una estrategia para aplicar por cuenta propia. El profesional clínico debe especificar el motivo, el beneficio esperado, las interacciones y las responsabilidades de seguimiento. Aumentar el número de medicamentos puede dificultar la identificación del fármaco que está ayudando o causando un problema, a menos que los cambios se planifiquen cuidadosamente.
Lleve a la revisión información sobre los medicamentos prescritos, los suplementos, los remedios sin receta y su uso real. Incluya los medicamentos obtenidos a través de otro servicio y los productos utilizados solo ocasionalmente para dormir, para el dolor o para los resfriados. Un fármaco que modifica el metabolismo de otro medicamento puede ser relevante incluso cuando no se percibe como sedante o estimulante. Pida instrucciones por escrito sobre qué cambios están aprobados y cuáles requieren asesoramiento adicional.
Dependencia, abstinencia y atención relacionada con las adicciones
No todos estos medicamentos tienen el mismo perfil de uso indebido que los estimulantes de prescripción, pero que no estén clasificados como estimulantes no demuestra que sean seguros para todo el mundo. La guanfacina y la clonidina presentan riesgos fisiológicos importantes al suspenderlas. La atomoxetina y la viloxazina requieren otras consideraciones al interrumpirlas. No es adecuado ofrecer una única pauta de retirada para todo el grupo.
No debe suponerse que ninguno de ellos trate la abstinencia de alcohol, opioides o benzodiacepinas simplemente porque se utilice en la atención del TDAH. Cuando exista consumo de sustancias, evalúe el patrón real de consumo, los riesgos de abstinencia, el estado de ánimo y la capacidad de seguir el plan. La elección de un medicamento no estimulante puede ser una parte del tratamiento, pero no sustituye la evaluación de las adicciones ni el apoyo psicológico y social continuado.
Hacer que el plan sea viable
Elija una rutina fiable de administración y una forma de recordar el producto concreto que utiliza. Acuerde quién solicita la renovación de las recetas y qué hacer si una enfermedad o los problemas de suministro interrumpen el tratamiento. En el caso de un niño, asegúrese de que sus cuidadores entiendan las mismas instrucciones. En el caso de un adulto, considere ayudas prácticas que no dependan de una memoria perfecta, especialmente durante el periodo inicial del tratamiento.
Lleve un registro conciso a la próxima consulta: el medicamento y la formulación, las fechas de los cambios, los beneficios, los efectos no deseados y la pregunta pendiente más importante. La lista de comprobación para la revisión de la medicación puede ayudar. La revisión del tratamiento debe seguir siendo una evaluación compartida del funcionamiento y el bienestar, y no un juicio de aprobado o suspenso sobre la persona que toma la medicación.
Comprender por qué un medicamento anterior no funcionó
Antes de elegir otro medicamento no estimulante, describa con precisión la prueba de tratamiento anterior. ¿Qué principio activo y formulación se utilizaron, con qué regularidad se tomaron, qué mejoró y qué causó dificultades? Un tratamiento suspendido de forma temprana por náuseas es distinto de uno tomado según lo acordado sin obtener un beneficio significativo. Ninguna de estas experiencias debe reducirse a afirmar que toda la medicación para el TDAH ha fracasado.
Aporte las fechas de los cambios cuando sea posible e incluya cualquier interrupción del suministro. Pregunte si se completó el periodo de observación previsto y si el principal problema era la atención, el sueño, el estado de ánimo o un efecto adverso. Se trata de una conversación para interpretar la experiencia, no de una invitación a repetir sin supervisión una prueba de tratamiento que no se toleró.
Un plan útil para el siguiente paso especifica el objetivo, el motivo de la nueva elección, los síntomas que requieren contactar antes con el equipo y la fecha de seguimiento. También indica qué ocurrirá con las prescripciones existentes para que el solapamiento de tratamientos sea intencionado y no accidental. Unas instrucciones claras pueden reducir la confusión cuando intervienen varios servicios o cuidadores.
Preguntas frecuentes
¿Son siempre más seguros los medicamentos no estimulantes?
No. Tienen riesgos diferentes, no carecen de riesgos. Las advertencias sobre el estado de ánimo, los efectos cardiovasculares, la sedación, los riesgos hepáticos, las interacciones y las precauciones al suspenderlos varían según el producto y la persona.
¿Pueden tomarse solo los días difíciles?
No dé por hecho que sea así. Muchos requieren una administración constante y una evaluación planificada a lo largo del tiempo. El uso intermitente o irregular puede ser especialmente problemático con la guanfacina y la clonidina. Siga la prescripción específica.
¿Sustituye un medicamento no estimulante a la terapia o al apoyo práctico?
No. Las estrategias de organización, las adaptaciones del entorno y el apoyo psicológico pueden seguir siendo útiles. El objetivo del tratamiento es mejorar el funcionamiento diario, no utilizar medicación de forma aislada.
¿Qué ocurre cuando se suspende el tratamiento?
El plan depende del medicamento y de las circunstancias clínicas. Hable sobre el motivo de la suspensión, el método, los cambios probables en los síntomas, la vigilancia y el seguimiento. No copie una pauta de reducción gradual destinada a otro fármaco.