Farmaci non stimolanti per l’ADHD: opzioni, monitoraggio e precauzioni alla sospensione
· COGNIFUL
I farmaci non stimolanti per l’ADHD offrono alternative al trattamento con stimolanti o, in determinate circostanze, possono essere aggiunti a esso. Il gruppo non è farmacologicamente omogeneo. Atomoxetina e viloxazina differiscono da guanfacina e clonidina, e ciascun farmaco ha formulazioni, fasce d’età autorizzate, interazioni ed esigenze di monitoraggio proprie. La scelta dovrebbe seguire una valutazione della compromissione funzionale legata all’ADHD, della salute fisica, delle altre condizioni di salute mentale e dei motivi per cui i trattamenti precedenti sono stati o non sono stati utili.
Quando si può prendere in considerazione un farmaco non stimolante?
Il medico può prendere in considerazione un farmaco non stimolante quando il trattamento con stimolanti non è tollerato, non ha apportato benefici sufficienti o non è adatto per un motivo specifico della persona. Anche le preferenze e le preoccupazioni riguardo all’uso improprio possono entrare nella discussione. Queste circostanze non individuano automaticamente un farmaco migliore degli altri. È importante distinguere una prova terapeutica inefficace da una prova limitata da una formulazione non adatta, da un monitoraggio insufficiente o da un altro problema non trattato.
Il percorso britannico del NICE raccomanda l’atomoxetina negli adulti quando determinate opzioni a base di stimolanti risultano inefficaci o non tollerate. Prevede atomoxetina o guanfacina per bambini e ragazzi nelle circostanze pertinenti e richiede il parere di un centro specialistico di terzo livello prima di alcuni altri impieghi, tra cui quello della guanfacina negli adulti. Le autorizzazioni statunitensi non coincidono con questo percorso. Occorre sempre distinguere una raccomandazione contenuta nelle linee guida dall’effettiva autorizzazione del prodotto. [1]
Atomoxetina: un inibitore della ricaptazione della noradrenalina
L’atomoxetina è utilizzata per l’ADHD e non è uno stimolante. Il suo beneficio viene valutato nel tempo, anziché cercando una sensazione immediata simile a quella di uno stimolante. Gli effetti indesiderati possono includere disturbi gastrointestinali, variazioni dell’appetito, stanchezza, alterazioni del sonno e difficoltà sessuali o urinarie. La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca possono aumentare, quindi il fatto che non sia uno stimolante non significa che si possa omettere il monitoraggio cardiovascolare. [2]
Tra le avvertenze importanti figurano i pensieri suicidari nei bambini e negli adolescenti e, raramente, un grave danno epatico. Un nuovo peggioramento dell’umore richiede una valutazione. L’ingiallimento della pelle o degli occhi, le urine scure o altri possibili sintomi epatici richiedono un contatto tempestivo con un professionista sanitario. Alcuni antidepressivi possono modificare l’esposizione all’atomoxetina, quindi il farmacista dovrebbe esaminare l’elenco completo dei farmaci prescritti, anziché presumere che i trattamenti per l’ADHD e la depressione possano sempre essere associati senza aggiustamenti.
Guanfacina: un agonista dei recettori alfa-2A
La guanfacina a rilascio prolungato viene utilizzata in specifiche popolazioni con ADHD. La formulazione a rilascio immediato per la pressione arteriosa non deve essere considerata intercambiabile con una prescrizione per l’ADHD. Sonnolenza, capogiri, pressione arteriosa bassa e frequenza cardiaca rallentata sono aspetti importanti da considerare. Le istruzioni relative al cibo e alla deglutizione dipendono dal prodotto, e le compresse a rilascio prolungato non devono essere frantumate né masticate. [3]
L’interruzione improvvisa può causare un aumento della pressione arteriosa. La mancata assunzione ripetuta di dosi o il vomito che impedisce di seguire il trattamento devono essere discussi tempestivamente, non gestiti raddoppiando la dose successiva. Il medico potrebbe dover specificare come riprendere il trattamento. Queste precauzioni sono particolarmente rilevanti nei fine settimana, durante i viaggi e quando un minore si sposta da una casa all’altra.
Clonidina: formulazioni e ruoli nel trattamento differiscono
La clonidina viene utilizzata per la pressione arteriosa ed è disponibile in specifiche formulazioni a rilascio prolungato per l’ADHD. Prodotti diversi hanno schemi di assunzione diversi e non devono essere sostituiti facendo semplicemente corrispondere i milligrammi. Può causare sonnolenza, capogiri, bocca secca, pressione arteriosa bassa o frequenza cardiaca rallentata. Altri farmaci sedativi o che abbassano la pressione arteriosa possono complicarne gli effetti. [4]
Anche la clonidina richiede cautela alla sospensione, perché l’interruzione brusca può causare ipertensione di rimbalzo e sintomi correlati. Il fatto che la clonidina sia usata in ambito specialistico per alcuni sintomi di astinenza non trasforma una preparazione per l’ADHD in un farmaco generico per la disintossicazione a domicilio. Per ogni prescrizione devono essere chiari l’indicazione, la formulazione, la supervisione e il follow-up.
Viloxazina: il prodotto Qelbree a rilascio prolungato
La viloxazina a rilascio prolungato, commercializzata negli Stati Uniti con il nome Qelbree, è indicata per l’ADHD negli adulti e nei bambini dai sei anni in su. Riporta un’avvertenza in riquadro sui pensieri e comportamenti suicidari e richiede il monitoraggio dell’umore, della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. In alcune persone può causare sonnolenza o stanchezza, ma anche insonnia. [5]
La viloxazina inibisce il CYP1A2 e presenta importanti associazioni controindicate. Ha inoltre un’avvertenza specifica relativa alla gravidanza che richiede un confronto tempestivo se si accerta una gravidanza. La sua autorizzazione negli Stati Uniti non deve essere presentata come prova del fatto che sia disponibile o abitualmente raccomandata in ogni Paese. Un nome poco familiare di un farmaco non stimolante non sostituisce la valutazione dei suoi rischi specifici.
Quanto dovrebbe durare una prova terapeutica?
La risposta ai farmaci non stimolanti viene generalmente valutata nell’arco di un periodo programmato, anziché sulla base di una singola giornata. I tempi attesi variano a seconda del farmaco e la titolazione è personalizzata. Chiedete quando verrà verificata la tollerabilità iniziale, quando si dovrà valutare un miglioramento significativo e quali elementi porterebbero l’équipe a cambiare approccio. Il NICE osserva che i non stimolanti possono richiedere più tempo degli stimolanti per mostrare un beneficio. [6]
Questo non significa che si debbano sopportare effetti avversi gravi fino alla fine della prova terapeutica. La comparsa di pensieri suicidari, agitazione intensa, svenimenti o un marcato peggioramento delle condizioni fisiche richiede una valutazione anticipata. Allo stesso modo, una breve giornata positiva non dimostra che l’intero piano di trattamento abbia avuto successo. Utilizzate esempi ripetuti tratti dalla vita quotidiana e un diario degli effetti indesiderati per supportare la rivalutazione.
Che cosa dovrebbe essere monitorato?
Valutate i sintomi dell’ADHD e la compromissione delle attività quotidiane insieme a umore, sonno, appetito, peso, frequenza cardiaca e pressione arteriosa. Gli effetti cardiovascolari hanno direzioni diverse: atomoxetina e viloxazina possono aumentare la frequenza cardiaca o la pressione arteriosa, mentre gli agonisti dei recettori alfa-2 possono ridurle e causare aumenti di rimbalzo alla sospensione. È fuorviante descrivere tutti i non stimolanti come alternative prive di effetti sul cuore.
Il monitoraggio dovrebbe essere adeguato al farmaco e alle circostanze della persona. Nei bambini occorre prestare attenzione alla crescita e al funzionamento scolastico. Negli adulti può essere necessario discutere della guida, del lavoro, delle responsabilità di cura e degli effetti indesiderati sessuali. Una valutazione iniziale e un programma chiaro di controlli rendono più facile interpretare i cambiamenti successivi. Gli esami aggiuntivi sono guidati dal quadro clinico e non vengono richiesti semplicemente perché il trattamento è psichiatrico. [1]
ADHD in presenza di ansia, depressione o disturbo bipolare
Un farmaco non stimolante può essere preso in considerazione all’interno di un piano di trattamento complesso, ma la sua indicazione per l’ADHD non ne stabilisce automaticamente l’impiego per un disturbo concomitante. Il panico persistente, la depressione, i sintomi legati a un trauma o l’insonnia grave devono essere valutati separatamente. L’équipe dovrebbe spiegare se una modifica ha lo scopo di migliorare l’ADHD, ridurre un effetto avverso o affrontare una condizione distinta.
Una storia personale o familiare di disturbo bipolare e una grave instabilità dell’umore sono particolarmente rilevanti quando si valutano farmaci noradrenergici. Un umore insolitamente elevato, un ridotto bisogno di sonno o comportamenti impulsivi marcati non sono semplicemente un segno di maggiore energia. La comparsa di pensieri suicidari o un cambiamento drastico del comportamento richiedono un contatto tempestivo, mentre un pericolo immediato richiede assistenza d’emergenza. [5]
Associare i farmaci e verificare le interazioni
Per alcune formulazioni per l’ADHD esistono prove o autorizzazioni all’uso in associazione a uno stimolante, ma il trattamento combinato non è una strategia fai-da-te. Il medico dovrebbe specificare il motivo, il beneficio atteso, le interazioni e le responsabilità del monitoraggio. Aumentare il numero di farmaci può rendere più difficile individuare quale stia aiutando o causando un problema, a meno che le modifiche non siano pianificate con attenzione.
Portate alla visita di rivalutazione informazioni sulle prescrizioni, sugli integratori, sui rimedi senza obbligo di prescrizione e sul loro uso effettivo. Includete i farmaci ottenuti da un altro servizio e i prodotti utilizzati solo occasionalmente per il sonno, il dolore o il raffreddore. Un farmaco che modifica il metabolismo di un altro può essere rilevante anche quando non dà una sensazione di sedazione o stimolazione. Chiedete istruzioni scritte su quali modifiche siano approvate e quali richiedano un ulteriore parere.
Dipendenza, astinenza e assistenza per le dipendenze
Questi farmaci non presentano tutti lo stesso profilo di uso improprio degli stimolanti soggetti a prescrizione, ma il fatto di non essere classificati come stimolanti non è una prova di sicurezza universale. Guanfacina e clonidina comportano importanti rischi fisiologici alla sospensione. Atomoxetina e viloxazina richiedono considerazioni diverse per l’interruzione. Non è appropriato fornire un unico schema di sospensione per l’intero gruppo.
Non si deve presumere che alcuno di questi farmaci tratti l’astinenza da alcol, oppioidi o benzodiazepine semplicemente perché viene utilizzato nella cura dell’ADHD. In presenza di uso di sostanze, occorre valutare le modalità effettive di consumo, i rischi di astinenza, l’umore e la capacità di seguire il piano. La scelta di un non stimolante può essere una componente del trattamento, non un sostituto della valutazione delle dipendenze o del sostegno psicologico e sociale continuativo.
Rendere il piano attuabile
Scegliete una routine affidabile per l’assunzione e un modo per ricordare il prodotto effettivamente utilizzato. Concordate chi richiederà il rinnovo delle prescrizioni e che cosa fare se una malattia o problemi di disponibilità interrompono il trattamento. Nel caso di un bambino, assicuratevi che chi se ne prende cura comprenda le stesse istruzioni. Per un adulto, considerate supporti pratici che non dipendano da una memoria perfetta, soprattutto nel periodo iniziale del trattamento.
Portate al prossimo appuntamento una breve documentazione: farmaco e formulazione, date delle modifiche, benefici, effetti indesiderati e la questione irrisolta più importante. La lista di controllo per la revisione dei farmaci può essere d’aiuto. La rivalutazione del trattamento dovrebbe rimanere una valutazione condivisa del funzionamento e del benessere, non un giudizio di promozione o bocciatura della persona che assume i farmaci.
Capire perché un farmaco precedente non ha funzionato
Prima di scegliere un altro non stimolante, descrivete con precisione la precedente prova terapeutica. Quali principio attivo e formulazione sono stati utilizzati, con quanta regolarità è stato assunto il farmaco, che cosa è migliorato e che cosa ha creato difficoltà? Un trattamento interrotto precocemente a causa della nausea è diverso da uno assunto come concordato senza un beneficio significativo. Nessuna delle due esperienze dovrebbe essere ridotta all’affermazione che tutti i farmaci per l’ADHD hanno fallito.
Portate, quando possibile, le date delle modifiche e includete eventuali interruzioni nella disponibilità del farmaco. Chiedete se il periodo di osservazione previsto sia stato completato e se il problema principale riguardasse l’attenzione, il sonno, l’umore o un effetto avverso. Si tratta di una discussione su come interpretare l’esperienza, non di un invito a ripetere senza supervisione una prova terapeutica non tollerata.
Un piano utile per il passo successivo indica l’obiettivo, il motivo della nuova scelta, i sintomi che richiedono un contatto anticipato e la data del controllo. Specifica inoltre che cosa accadrà alle prescrizioni in corso, in modo che l’eventuale sovrapposizione dei trattamenti sia intenzionale e non accidentale. Istruzioni chiare possono ridurre la confusione quando sono coinvolti più servizi o più persone che prestano assistenza.
Domande frequenti
I non stimolanti sono sempre più sicuri?
No. Presentano rischi diversi, non un’assenza di rischi. Le avvertenze sull’umore, gli effetti cardiovascolari, la sedazione, i rischi epatici, le interazioni e le precauzioni alla sospensione variano tra prodotti e persone.
Si possono assumere solo nei giorni difficili?
Non datelo per scontato. Molti richiedono un’assunzione regolare e una valutazione programmata nel tempo. Un uso discontinuo o irregolare può essere particolarmente problematico con guanfacina e clonidina. Seguite la prescrizione specifica.
Un non stimolante sostituisce la psicoterapia o il supporto pratico?
No. Le strategie organizzative, gli adattamenti dell’ambiente e il sostegno psicologico possono continuare a essere utili. L’obiettivo del trattamento è migliorare il funzionamento quotidiano, non l’uso dei farmaci come intervento isolato.
Che cosa succede quando il trattamento viene sospeso?
Il piano dipende dal farmaco e dalle circostanze cliniche. Discutete il motivo della sospensione, la modalità, i probabili cambiamenti dei sintomi, il monitoraggio e il follow-up. Non copiate uno schema di riduzione graduale destinato a un altro farmaco.