Niet-stimulerende ADHD-medicatie: opties, controles en voorzorgsmaatregelen bij stoppen
· COGNIFUL
Niet-stimulerende ADHD-medicijnen bieden alternatieven voor een behandeling met stimulantia of, in bepaalde omstandigheden, een aanvulling daarop. De groep is farmacologisch niet uniform. Atomoxetine en viloxazine verschillen van guanfacine en clonidine, en elk middel heeft zijn eigen toedieningsvorm, goedgekeurde leeftijdsgroep, interacties en vereisten voor controle. De keuze moet volgen op een beoordeling van de beperkingen door ADHD, de lichamelijke gezondheid, andere psychische aandoeningen en de redenen waarom eerdere behandelingen wel of niet hielpen.
Wanneer kan een niet-stimulerend middel worden overwogen?
Een behandelaar kan een niet-stimulerend middel overwegen wanneer een behandeling met stimulantia niet wordt verdragen, onvoldoende helpt of om een individuele reden ongeschikt is. Ook voorkeuren en zorgen over misbruik kunnen in het gesprek aan bod komen. Deze omstandigheden wijzen niet automatisch één middel als beste keuze aan. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen een proefbehandeling die niet effectief was en een proefbehandeling die werd beperkt door de verkeerde toedieningsvorm, onvoldoende controles of een ander onbehandeld probleem.
Het Britse zorgpad van NICE beveelt atomoxetine aan voor volwassenen wanneer bepaalde stimulantia niet effectief zijn of niet worden verdragen. Het beschrijft atomoxetine of guanfacine voor kinderen en jongeren in de daarvoor geldende omstandigheden en vraagt om advies vanuit de derdelijnszorg vóór bepaalde andere toepassingen, waaronder guanfacine bij volwassenen. De goedgekeurde toepassingen in de VS zijn niet gelijk aan dit zorgpad. Maak altijd onderscheid tussen een aanbeveling in een richtlijn en de daadwerkelijk geregistreerde toepassing van het product. [1]
Atomoxetine: een noradrenalineheropnameremmer
Atomoxetine wordt gebruikt bij ADHD en is geen stimulans. Het effect wordt over een langere periode beoordeeld, niet door te letten op een onmiddellijk gevoel zoals bij stimulantia. Bijwerkingen kunnen bestaan uit maag-darmklachten, veranderingen in de eetlust, vermoeidheid, veranderingen in de slaap en seksuele problemen of problemen met plassen. De bloeddruk en hartslag kunnen stijgen; het feit dat een middel niet stimulerend is, betekent dus niet dat cardiovasculaire controles achterwege kunnen blijven. [2]
Belangrijke waarschuwingen betreffen suïcidale gedachten bij kinderen en jongeren en zeldzame ernstige leverschade. Een nieuwe verslechtering van de stemming moet worden beoordeeld. Een gele huid of gele ogen, donkere urine of andere mogelijke symptomen van leverproblemen vereisen snel contact met een behandelaar. Sommige antidepressiva kunnen de blootstelling aan atomoxetine veranderen. Daarom moet de apotheker de volledige lijst van voorgeschreven medicijnen beoordelen, in plaats van aan te nemen dat behandelingen voor ADHD en depressie altijd zonder aanpassing kunnen worden gecombineerd.
Guanfacine: een alfa-2A-agonist
Guanfacine met verlengde afgifte wordt gebruikt bij bepaalde groepen mensen met ADHD. De vorm met directe afgifte voor de behandeling van hoge bloeddruk mag niet worden beschouwd als uitwisselbaar met de voor ADHD voorgeschreven vorm. Slaperigheid, duizeligheid, lage bloeddruk en een trage hartslag zijn belangrijke aandachtspunten. Instructies over voedsel en het doorslikken hangen af van het product. Tabletten met verlengde afgifte mogen niet worden fijngemaakt of gekauwd. [3]
Plotseling stoppen kan een stijging van de bloeddruk veroorzaken. Bespreek herhaaldelijk gemiste doses of braken waardoor de medicatie niet kan worden ingenomen snel met de behandelaar; los dit niet op door de volgende dosis te verdubbelen. Een behandelaar moet mogelijk aangeven hoe de behandeling wordt hervat. Deze voorzorgsmaatregelen zijn vooral relevant in het weekend, tijdens reizen en wanneer een jongere afwisselend in verschillende huishoudens verblijft.
Clonidine: toedieningsvormen en plaats in de behandeling verschillen
Clonidine wordt gebruikt voor de bloeddruk en kent specifieke vormen met verlengde afgifte voor ADHD. Verschillende producten hebben verschillende innameschema’s en mogen niet worden vervangen door simpelweg hetzelfde aantal milligrammen aan te houden. Het kan slaperigheid, duizeligheid, een droge mond, lage bloeddruk of een trage hartslag veroorzaken. Andere sederende of bloeddrukverlagende medicijnen kunnen de effecten compliceren. [4]
Ook bij het stoppen met clonidine is voorzichtigheid nodig, omdat abrupt stoppen reboundhypertensie en bijbehorende symptomen kan veroorzaken. Dat specialisten clonidine bij sommige ontwenningsverschijnselen gebruiken, maakt een ADHD-preparaat nog geen algemeen middel om thuis af te kicken. Voor elk recept moeten de indicatie, toedieningsvorm, begeleiding en vervolgcontroles duidelijk zijn.
Viloxazine: Qelbree met verlengde afgifte
Viloxazine met verlengde afgifte, in de VS op de markt gebracht als Qelbree, is geïndiceerd voor ADHD bij volwassenen en kinderen vanaf zes jaar. Het heeft een prominente waarschuwing in een kader over suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag en vereist controle van de stemming, hartslag en bloeddruk. Het kan bij sommige mensen slaperigheid of vermoeidheid veroorzaken, maar ook slapeloosheid. [5]
Viloxazine remt CYP1A2 en kent belangrijke combinaties die gecontra-indiceerd zijn. Het heeft ook een specifieke waarschuwing voor zwangerschap die snel moet worden besproken zodra een zwangerschap wordt vastgesteld. De toelating in de VS mag niet worden gepresenteerd als bewijs dat het middel in elk land beschikbaar is of standaard wordt aanbevolen. Een onbekende naam van een niet-stimulerend middel is geen vervanging voor een beoordeling van de specifieke risico’s ervan.
Hoe lang moet een proefbehandeling duren?
De respons op niet-stimulerende middelen wordt doorgaans over een vooraf geplande periode beoordeeld, niet op basis van één dag. Het verwachte tijdsverloop verschilt per middel en de dosisopbouw wordt individueel afgestemd. Vraag wanneer de verdraagbaarheid in het begin wordt gecontroleerd, wanneer betekenisvolle verbetering wordt beoordeeld en wat voor het behandelteam aanleiding zou zijn om de aanpak te veranderen. NICE merkt op dat het bij niet-stimulerende middelen langer kan duren voordat een gunstig effect zichtbaar wordt dan bij stimulantia. [6]
Dat betekent niet dat ernstige bijwerkingen moeten worden verdragen tot de proefbehandeling is afgelopen. Nieuwe suïcidale gedachten, ernstige agitatie, flauwvallen of duidelijke lichamelijke achteruitgang vereisen een eerdere beoordeling. Evenmin bewijst een enkele goede dag dat het volledige behandelplan is geslaagd. Gebruik terugkerende voorbeelden uit het dagelijks leven en een overzicht van ongewenste effecten ter ondersteuning van de evaluatie.
Wat moet worden gecontroleerd?
Beoordeel ADHD-symptomen en beperkingen in het dagelijks leven, naast stemming, slaap, eetlust, gewicht, hartslag en bloeddruk. De richting van de cardiovasculaire effecten verschilt: atomoxetine en viloxazine kunnen de hartslag of bloeddruk verhogen, terwijl alfa-2-agonisten deze kunnen verlagen en na stoppen een reboundstijging kunnen veroorzaken. Het is misleidend om alle niet-stimulerende middelen te beschrijven als alternatieven zonder effecten op het hart.
De controles moeten passen bij het medicijn en de omstandigheden van de persoon. Bij kinderen is aandacht nodig voor groei en functioneren op school. Bij volwassenen kan het nodig zijn om autorijden, werk, zorgtaken en seksuele bijwerkingen te bespreken. Een beoordeling vóór de start en een duidelijk schema voor vervolgcontroles maken latere veranderingen gemakkelijker te duiden. Aanvullend onderzoek wordt bepaald door het klinische beeld en wordt niet aangevraagd alleen omdat het om een psychiatrische behandeling gaat. [1]
ADHD naast angst, depressie of een bipolaire stoornis
Een niet-stimulerend middel kan worden overwogen binnen een complex behandelplan, maar de indicatie voor ADHD betekent niet automatisch dat het ook een gelijktijdig aanwezige aandoening behandelt. Aanhoudende paniek, depressie, traumaklachten of ernstige slapeloosheid moeten op zichzelf worden beoordeeld. Het behandelteam moet uitleggen of een verandering bedoeld is om ADHD te verbeteren, een bijwerking te verminderen of een afzonderlijke aandoening aan te pakken.
Een bipolaire stoornis in de persoonlijke of familiegeschiedenis en ernstige stemmingsinstabiliteit zijn vooral van belang bij de beoordeling van noradrenerge medicijnen. Een ongewoon verhoogde stemming, een verminderde behoefte aan slaap of uitgesproken impulsief gedrag zijn niet simpelweg tekenen van meer energie. Nieuwe suïcidale gedachten of een ingrijpende gedragsverandering vereisen snel contact, en bij direct gevaar is spoedeisende hulp nodig. [5]
Medicijnen combineren en interacties controleren
Voor sommige ADHD-preparaten is er bewijs of een goedgekeurde toepassing voor gebruik naast een stimulans, maar een combinatiebehandeling is geen aanpak om zelf uit te proberen. De behandelaar moet de reden, het verwachte voordeel, de interacties en de verantwoordelijkheden voor controles aangeven. Meer medicijnen gebruiken kan het moeilijker maken om vast te stellen welk middel helpt of een probleem veroorzaakt, tenzij veranderingen zorgvuldig worden gepland.
Neem een overzicht van voorgeschreven medicijnen, supplementen en vrij verkrijgbare middelen mee naar de evaluatie, en geef aan hoe u die daadwerkelijk gebruikt. Vermeld ook medicijnen die via een andere zorgverlener zijn verkregen en producten die slechts af en toe worden gebruikt voor slaap, pijn of verkoudheid. Een middel dat de afbraak van een ander medicijn verandert, kan van belang zijn, ook als het niet sederend of stimulerend aanvoelt. Vraag om schriftelijke instructies over welke veranderingen zijn afgesproken en voor welke veranderingen nader advies nodig is.
Afhankelijkheid, ontwenning en verslavingszorg
Deze medicijnen hebben niet allemaal hetzelfde misbruikprofiel als voorgeschreven stimulantia, maar het ontbreken van de classificatie als stimulans is geen bewijs dat ze in alle situaties veilig zijn. Bij guanfacine en clonidine bestaan belangrijke lichamelijke risico’s bij het stoppen. Voor atomoxetine en viloxazine gelden andere aandachtspunten bij het beëindigen van de behandeling. Het is niet passend om één afbouwschema voor de hele groep te geven.
Van geen van deze middelen mag worden aangenomen dat het ontwenningsverschijnselen van alcohol, opioïden of benzodiazepinen behandelt, alleen omdat het in de ADHD-zorg wordt gebruikt. Als er sprake is van middelengebruik, moeten het daadwerkelijke gebruikspatroon, de ontwenningsrisico’s, de stemming en het vermogen om het plan te volgen worden beoordeeld. De keuze voor een niet-stimulerend middel kan één onderdeel van de behandeling zijn, maar geen vervanging voor een beoordeling van verslavingsproblematiek of voor doorlopende psychologische en sociale ondersteuning.
Het plan uitvoerbaar maken
Kies een betrouwbare innameroutine en een manier om te onthouden welk product u precies gebruikt. Spreek af wie herhaalrecepten aanvraagt en wat er moet gebeuren als ziekte of leveringsproblemen de behandeling onderbreken. Zorg er bij een kind voor dat alle verzorgers dezelfde instructies begrijpen. Overweeg bij een volwassene praktische hulpmiddelen die niet afhankelijk zijn van een perfect geheugen, vooral in de beginperiode van de behandeling.
Neem een beknopt overzicht mee naar de volgende afspraak: het medicijn en de toedieningsvorm, de data van wijzigingen, gunstige effecten, ongewenste effecten en de belangrijkste onbeantwoorde vraag. De checklist voor medicatiebeoordeling kan daarbij helpen. Een evaluatie van de behandeling moet een gezamenlijke beoordeling van het functioneren en welzijn blijven, geen oordeel of de persoon die medicatie gebruikt geslaagd of gezakt is.
Begrijpen waarom een eerder medicijn niet werkte
Beschrijf de eerdere proefbehandeling nauwkeurig voordat een ander niet-stimulerend middel wordt gekozen. Welke werkzame stof en toedieningsvorm werden gebruikt, hoe consequent werd het middel ingenomen, wat verbeterde en wat veroorzaakte problemen? Een behandeling die vroegtijdig werd gestopt vanwege misselijkheid verschilt van een behandeling die volgens afspraak werd gevolgd zonder betekenisvol resultaat. Geen van beide ervaringen mag worden teruggebracht tot de uitspraak dat alle ADHD-medicatie heeft gefaald.
Neem waar mogelijk de data van wijzigingen mee en vermeld eventuele onderbrekingen in de levering. Vraag of de geplande observatieperiode is afgerond en of het belangrijkste probleem de aandacht, slaap, stemming of een bijwerking betrof. Dit is een gesprek over de interpretatie van de ervaring, geen uitnodiging om een niet-verdraagbare proefbehandeling zonder begeleiding te herhalen.
Een bruikbaar plan voor de volgende stap benoemt het doel, de reden voor de nieuwe keuze, de symptomen waarvoor eerder contact nodig is en de datum van de vervolgafspraak. Het vermeldt ook wat er met bestaande recepten gebeurt, zodat een overlap tussen behandelingen bewust plaatsvindt en niet per ongeluk. Duidelijke instructies kunnen verwarring verminderen wanneer meerdere zorgverleners of verzorgers betrokken zijn.
Veelgestelde vragen
Zijn niet-stimulerende middelen altijd veiliger?
Nee. Ze hebben andere risico’s, niet géén risico’s. Waarschuwingen over de stemming, cardiovasculaire effecten, sedatie, leverproblemen, interacties en voorzorgsmaatregelen bij stoppen verschillen per product en persoon.
Kunnen ze alleen op moeilijke dagen worden ingenomen?
Ga daar niet van uit. Veel middelen vereisen consequente inname en een geplande beoordeling over een langere periode. Abrupt stoppen of onregelmatig gebruik kan vooral bij guanfacine en clonidine problemen geven. Volg het specifieke voorschrift.
Vervangt een niet-stimulerend middel therapie of praktische ondersteuning?
Nee. Strategieën om zaken te organiseren, aanpassingen in de omgeving en psychologische ondersteuning kunnen nuttig blijven. Het doel van de behandeling is beter functioneren in het dagelijks leven, niet alleen medicatiegebruik.
Wat gebeurt er wanneer de behandeling wordt gestopt?
Het plan hangt af van het medicijn en de klinische omstandigheden. Bespreek de reden voor het stoppen, de manier waarop, de waarschijnlijke veranderingen in symptomen, de controles en de verdere begeleiding. Neem geen afbouwschema over dat voor een ander medicijn bedoeld is.
Wetenschappelijke onderbouwing en bronnen
- NICE NG87: behandeling en controles bij ADHD.
- MedlinePlus: atomoxetine.
- MedlinePlus: guanfacine.
- MedlinePlus: clonidine.
- DailyMed: Qelbree.
- NICE NG87: onderbouwing en gevolgen.
U hoeft het niet alleen uit te zoeken.
Ons aanmeldteam beantwoordt uw vragen over de behandeling en het verblijf en legt uit welke informatie nodig is voor de intake.
Bij COGNIFUL op Mallorca verblijft u in een eigen suite in een gedeelde residentie met maximaal vier cliënten. Klinische sessies en lichaamsgerichte behandelingen zijn individueel. Bekijk de kosten en aanmeldingsinformatie en bespreek met het team welke informatie nodig is voor de klinische beoordeling.
Ons gezamenlijke aanmeldteam
