Farmaci per l’ADHD: valutazione, opzioni e un piano pratico di rivalutazione
· COGNIFUL
I farmaci possono essere una componente del trattamento del disturbo da deficit di attenzione/iperattività, o ADHD. La decisione non riguarda semplicemente se assumere uno stimolante. Richiede di confermare la diagnosi, individuare le difficoltà per cui serve aiuto, considerare altre condizioni di salute e scegliere un piano che possa essere rivalutato. Il trattamento dovrebbe sostenere la vita quotidiana senza richiedere alla persona di ignorare gli effetti indesiderati o rinunciare al sostegno pratico e psicologico.
Iniziare con una valutazione chiara
La valutazione dell’ADHD prende in considerazione un quadro persistente di disattenzione e/o iperattività-impulsività, la sua evoluzione nel corso dello sviluppo e il suo impatto in diversi contesti. Un questionario può fornire informazioni, ma non costituisce da solo l’intera diagnosi. Problemi del sonno, ansia, depressione, difficoltà legate a traumi e uso di sostanze possono sovrapporsi ai problemi di concentrazione. Una valutazione accurata cerca di capire quali difficoltà siano presenti da tempo e quali siano nuove. [1]
Portare esempi relativi a scuola o studi, lavoro, relazioni, gestione del denaro, appuntamenti e abitudini quotidiane. Le pagelle scolastiche o le informazioni fornite da qualcuno che conosceva la persona in passato possono essere utili, se disponibili, ma la valutazione clinica dovrebbe spiegare come vengono interpretati gli elementi raccolti. Provare il farmaco di un’altra persona non è un test diagnostico e comporta rischi evitabili.
Quando si prende in considerazione un farmaco
Il ruolo dei farmaci dipende dall’età, dalla gravità della compromissione del funzionamento, dagli adattamenti ambientali, dal sostegno ricevuto in precedenza e dalle preferenze. Il NICE raccomanda percorsi specifici per età, anziché un’unica regola per bambini e adulti. Negli adulti in cui l’ADHD continua a causare una compromissione significativa dopo che sono state attuate e rivalutate modifiche ambientali, si può prendere in considerazione un trattamento farmacologico nell’ambito di un piano specialistico. I bambini più piccoli richiedono un approccio diverso. [1]
Chiedere quali miglioramenti si intendono ottenere con la prescrizione e quali alternative o ulteriori forme di sostegno siano ragionevoli. Preferire i farmaci non elimina la necessità di una valutazione. Anche la preferenza di non assumerli dovrebbe essere discussa senza presumere che la persona non voglia partecipare al percorso di cura. L’obiettivo è un piano basato su una scelta informata, con momenti di rivalutazione significativi.
Opzioni con farmaci stimolanti
Metilfenidato e farmaci a base di amfetamine sono le principali famiglie di stimolanti. La lisdexamfetamina viene convertita in dexamfetamina; altri prodotti comprendono la dexamfetamina stessa, i sali misti di amfetamina e il dexmetilfenidato. I principi attivi, i sistemi di rilascio e le indicazioni per età differiscono. Un marchio comune in un paese potrebbe non essere normalmente disponibile o autorizzato in un altro.
Il NICE indica il metilfenidato o la lisdexamfetamina come opzioni farmacologiche di prima linea per gli adulti e prevede una diversa sequenza iniziale per bambini e ragazzi. Questo non va interpretato come una graduatoria di tutti i marchi disponibili nel mondo. La guida alla classe degli stimolanti spiega perché la formulazione e la risposta individuale contano quanto la famiglia farmacologica. [1]
Opzioni con farmaci non stimolanti
Atomoxetina, guanfacina, specifiche formulazioni di clonidina e viloxazina a rilascio prolungato sono opzioni non stimolanti utilizzate in diversi contesti di cura. Non hanno tutte lo stesso profilo di sicurezza. Alcune possono aumentare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa; altre possono ridurle e causare sedazione. Occorre specificare le indicazioni autorizzate, l’età e il motivo della scelta del farmaco.
La valutazione dei non stimolanti può richiedere più tempo rispetto a quella degli stimolanti e non dovrebbe basarsi soltanto sulle sensazioni dopo la prima dose. Il NICE prevede l’atomoxetina negli adulti dopo determinati tentativi di trattamento con stimolanti e richiede il parere di uno specialista per alcune scelte meno usuali. La guida ai non stimolanti distingue queste opzioni e le precauzioni per la loro sospensione. [2]
Concordare obiettivi di funzionamento prima della titolazione
La titolazione consiste nell’aggiustare il trattamento sotto supervisione clinica per trovare un equilibrio utile tra benefici ed effetti avversi. Gli obiettivi possono includere riuscire a svolgere la routine mattutina, completare le attività essenziali, seguire una discussione o gestire le spese impulsive. Scegliere pochi obiettivi che possano essere osservati ripetutamente. Lo scopo non è diventare una persona diversa o mantenere la massima produttività per tutto il giorno.
Mantenere le annotazioni abbastanza semplici da poterle usare. Registrare il farmaco, gli orari effettivi di assunzione, uno o due esempi di beneficio e gli effetti indesiderati importanti. Includere i momenti della giornata che restano difficili. Una scala di valutazione può aiutare la rivalutazione, ma il clinico dovrebbe anche chiedere informazioni su lavoro, studio, relazioni, sonno e benessere. Un apparente miglioramento dell’attenzione potrebbe non compensare problemi rilevanti di appetito o umore.
Adattare la formulazione alla routine
I prodotti a rilascio immediato e quelli a più lunga durata d’azione differiscono per il modo in cui rilasciano il farmaco. Alcuni possono essere aperti o dispersi secondo modalità specifiche; altri devono rimanere integri. Non applicare mai le istruzioni di un prodotto a un altro basandosi soltanto sul fatto che contengono lo stesso principio attivo. Chiedere al farmacista di spiegare le istruzioni del prodotto effettivamente fornito e cosa fare se si dimentica una dose.
Considerare gli orari in cui serve sostegno, la capacità di deglutire la preparazione, i pasti, l’organizzazione scolastica, il lavoro a turni e il sonno. Una copertura più lunga può essere utile, ma non è automaticamente preferibile. Se il beneficio si esaurisce troppo presto o persiste fino a troppo tardi, descriverne l’andamento. Non aggiungere un’altra preparazione, modificare gli orari delle dosi o stimare una conversione senza le istruzioni dell’équipe che prescrive il trattamento.
Monitoraggio fisico ed effetti avversi comuni
La valutazione iniziale comprende l’anamnesi medica pertinente, gli altri farmaci assunti, la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, il peso e una valutazione cardiovascolare. Nei bambini è necessario anche monitorare la crescita. Ulteriori accertamenti dipendono dai sintomi, dall’anamnesi familiare e dall’esame obiettivo. Il NICE non raccomanda ECG di routine per tutti in assenza di un’indicazione clinica. Il monitoraggio dovrebbe proseguire durante la titolazione e il trattamento a lungo termine. [1]
Gli stimolanti causano comunemente riduzione dell’appetito, difficoltà del sonno, mal di testa o disturbi allo stomaco e possono aumentare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. I non stimolanti hanno effetti diversi, tra cui sedazione, sintomi digestivi e specifiche avvertenze relative all’umore. Segnalare i problemi persistenti e spiegare quali attività impediscono di svolgere. Non usare alcol, cannabis o farmaci per dormire ricevuti da altre persone per contrastare gli effetti del trattamento per l’ADHD. [3]
Ansia, depressione, traumi o disturbo bipolare concomitanti
Il trattamento dell’ADHD può migliorare alcune difficoltà quotidiane senza risolvere un’altra condizione. Il piano dovrebbe distinguere ciò che è riconducibile all’ADHD, ciò che può essere un effetto avverso e ciò che richiede cure separate. Un nuovo episodio di ansia grave, depressione o insonnia non dovrebbe essere trattato automaticamente aumentando il farmaco per l’ADHD.
I sintomi psicotici o maniacali acuti richiedono una risposta clinica diversa. Il NICE raccomanda di sospendere i farmaci per l’ADHD durante un episodio psicotico o maniacale acuto e di prendere in considerazione un’eventuale ripresa solo dopo la risoluzione dell’episodio, in base ai rischi e ai benefici individuali. La comparsa di allucinazioni, agitazione grave, rischio suicidario immediato o sintomi dell’umore in rapido peggioramento richiede una valutazione urgente. Non sono normali segnali del fatto che un farmaco stia iniziando a funzionare. [1]
ADHD e problemi legati all’uso di sostanze
Nell’ambito della valutazione, discutere dell’uso di alcol, cannabis, cocaina, stimolanti non prescritti, sedativi e altre sostanze. Le modalità d’uso possono influire sulla diagnosi, sulle interazioni, sull’aderenza al trattamento e sul rischio di astinenza. Un problema passato o attuale legato alle sostanze dovrebbe essere descritto accuratamente e il clinico deve considerare le restrizioni locali relative ai prodotti, oltre alle esigenze di trattamento più ampie.
Gli stimolanti soggetti a prescrizione presentano un potenziale di uso improprio e dipendenza. La FDA raccomanda di conservarli in modo sicuro, non condividerli e sottoporsi a valutazioni periodiche. Richiedere nuove prescrizioni prima del previsto, assumere dosi aggiuntive per lavorare o controllare il peso oppure procurarsi compresse al di fuori del percorso di cura sono informazioni importanti, non dettagli da nascondere. Un piano integrato dovrebbe affrontare le esigenze legate all’ADHD e alla dipendenza senza presumere che un’unica prescrizione possa trattare entrambi. [3]
Sospensione, pause del trattamento e disintossicazione
Il motivo di un’interruzione del trattamento è importante. Una rivalutazione programmata della necessità di proseguire è diversa dall’esaurimento della scorta, da una reazione avversa o dalla sospensione dopo un aumento progressivo dell’uso. L’astinenza da stimolanti può comportare stanchezza, umore depresso e cambiamenti dell’appetito e del sonno. Guanfacina e clonidina richiedono particolare attenzione perché una sospensione improvvisa può causare ipertensione di rimbalzo. Non esiste un unico schema di sospensione per tutti i farmaci per l’ADHD. [4] [5]
I farmaci per l’ADHD non sono trattamenti generici per la disintossicazione a domicilio. In presenza di dipendenza da alcol o sedativi, può essere necessaria una valutazione separata dell’astinenza. La comparsa di depressione grave o pensieri suicidari durante un’interruzione richiede aiuto urgente. Un piano concordato dovrebbe comprendere il monitoraggio dei sintomi, il sostegno pratico, la disponibilità del farmaco e i controlli successivi, anziché lasciare la persona a improvvisare fino alla prescrizione successiva.
Rivalutazione a lungo termine e gestione condivisa delle cure
Il NICE raccomanda che un clinico con competenze nell’ADHD rivaluti il trattamento farmacologico almeno una volta all’anno, considerando i benefici, gli effetti avversi, le preferenze del paziente, gli effetti delle dosi dimenticate e la necessità di altre forme di sostegno. Possono essere necessarie rivalutazioni più frequenti durante i cambiamenti o quando emergono problemi. Proseguire una prescrizione dovrebbe essere una decisione attiva, non una semplice ripetizione della prescrizione precedente. [1]
Prima di passare a un altro servizio, chiarire chi prescrive, chi effettua il monitoraggio e chi risponde ai problemi urgenti. Portare informazioni sul prodotto esatto, sui precedenti tentativi di trattamento, sulla risposta attuale e sulle misurazioni fisiche pertinenti. Nel passaggio ai servizi per adulti o da un paese all’altro, le autorizzazioni e l’accesso ai farmaci possono cambiare. La lista di controllo per la rivalutazione dei farmaci può aiutare a organizzare un passaggio di informazioni sintetico.
Includere le priorità della persona nel piano di trattamento
Un ragazzo può attribuire più valore alla capacità di seguire una conversazione o partecipare a un’attività che a un cambiamento in un punteggio scolastico. Un adulto può dare priorità a una guida più sicura, alla gestione della casa o alla stabilità di una relazione importante anziché a una maggiore produttività lavorativa. Chiedere quale miglioramento sarebbe significativo per la persona che riceve il trattamento, poi confrontarlo con le osservazioni degli altri.
Resoconti diversi possono essere utili senza che uno prevalga automaticamente sull’altro. Un genitore può notare mattine più tranquille, mentre il bambino riferisce di sentirsi insolitamente silenzioso o di perdere interesse per il cibo. Un partner può notare meno compiti dimenticati, mentre l’adulto riferisce gravi difficoltà a dormire. Nella rivalutazione vanno considerati sia i benefici sia il peso degli effetti indesiderati.
Concordare come condividere le informazioni con la scuola, il luogo di lavoro o un altro clinico, tenendo conto dei desideri della persona e delle appropriate responsabilità cliniche. Un piano chiaro dovrebbe favorire la partecipazione, senza richiedere la divulgazione non necessaria di dettagli privati. Quando il trattamento cambia, tornare alle priorità iniziali affinché la rivalutazione resti centrata sul funzionamento e sul benessere, anziché sull’uso dei farmaci come fine a sé stesso.
Domande frequenti
I farmaci guariscono l’ADHD?
I farmaci possono ridurre i sintomi e la compromissione del funzionamento finché sono efficaci, ma non eliminano la diagnosi né sostituiscono le competenze e il sostegno ambientale. La necessità di proseguire e i benefici dovrebbero essere rivalutati individualmente.
Avere ansia significa che non dovrei mai assumere uno stimolante?
Non necessariamente, ma occorre valutare la diagnosi, la gravità, l’andamento temporale e la storia dei trattamenti. Una regola generale non può determinare l’opzione più sicura per una singola persona e alcune controindicazioni sono specifiche del prodotto.
Posso confrontare le dosi di marchi diversi?
Non usare i valori in milligrammi come sistema personale di conversione. La composizione dei principi attivi, il meccanismo di rilascio e le modalità di somministrazione differiscono. Qualsiasi sostituzione richiede istruzioni esplicite del prescrittore.
Che cosa rende efficace un piano di trattamento?
Un miglioramento significativo nella vita quotidiana con un carico accettabile di effetti avversi, un monitoraggio chiaro e un sostegno per le esigenze che rimangono. Una stimolazione più intensa o un maggior numero di ore di lavoro, da soli, non sono una misura adeguata.